Основные особенности новорожденных. Анатомо-физиологические особенности новорожденного; потребности новорожденного; основные проблемы периода новорожденности

Первичный патронаж новорожденного

Цель – контроль за состоянием здоровья новорожденного и его мамы. Задачи: Выявление проблем новорожденного, связанных с основными жизненными потребностями (дышать, есть, спать, выделять, быть чистым и защищенным); выявление проблем мамы, связанных с ребенком. Определение помощи в решение этих проблем.

Из роддома передается телефонограмма в детскую поликлинику о выписке новорожденного. Участковый педиатр и участковая медсестра должны посетить его на следующий день после выписки – первичный патронаж новорожденного. Они осматривают новорожденного, знакомятся с «выпиской из истории новорожденного», дают советы по уходу и вскармливанию, организации прогулок. Медсестра обучает маму проведению гигиенической ванночки новорожденному, уходу за пупочной ранкой, обучает пеленанию.

При проведении первичного патронажа здорового новорожденного могут возникнуть следующие, наиболее часто встречающиеся проблемы. У ребенка: срыгивание, связанное с нарушением правил кормления; переходные состояния; беспокойство, связанное с недокормом, перегреванием, метеоризмом. У мамы: со стороны молочных желез уплотнение, трещины, ссадины сосков; волнение, беспокойство, связанные с дефицитом знаний и информации о анатомо-физиологических особенностях ребенка, его состоянии, о правилах ухода, с дефицитом навыков по уходу за ребенком.

Нервная система. – головной мозг у новорожденного относительно велик(1/8 массы тела, у взрослого 1/40); - мозговые извилины, борозды развиты недостаточно; - нервных клеток столько же, сколько у взрослых, но они плохо связаны друг с другом, т.к.имеют мало отростков; - ткань мозга богата водой, мало белковых веществ; - головной мозг богат кровоснабжением; - повышена проницаемость гематоэнцефалического барьера; - спинной мозг у ребенка более сформирован; - спинной мозг у новорожденного относительно длиннее (доходит до 3-4 поясничного позвонка). Спинномозговая пункция проводится ниже, чем у взрослого. – с момента рождения ребенок имеет ряд безусловных рефлексов, которые осуществляют приспособление организма ребенка к окружающей среде (сосательный, мигательный, мигание глаз и др.); - у новорожденного есть ряд примитивных рефлексов, которые называют физиологическими; наличие этих рефлексов и их исчезновение после определенного срока является признаком нормального развития; их сохранение после определенного срока или их повторное появление является патологическим признаком; - на базе безусловных рефлексов у ребенка происходит выработка условных рефлексов (т.е. формируется 1 сигнальная система), затем начинает формироваться и 2 сигнальная система; - несовершенство терморегуляции (ее лабильность). Температура воздуха в палате должна быть 22-23 градуса. Безусловные рефлексы - простейшие "автоматические" действия, контролируемые более примитивными центрами головного и спинного мозга. Хоботковый рефлекс - выпячивание губ малыша в виде своеобразного "хоботка" в ответ на быстрое отрывистое прикосновение к ним пальцев взрослого. Обычно хоботковый рефлекс сохраняется в течение первых 2-3 месяцев жизни, затем угасает.
Поисковый рефлекс Куссмауля. Осторожное, нежное поглаживание пальцем взрослого области угла рта малыша, последний начинает активно "искать" материнскую грудь: при этом нижняя губа опускается, "тянется" в сторону раздражителя, туда же отклоняется и язык малыша. Ладонно-ротовой рефлекс Бабкина . Умеренное надавливание на ладони малыша подушечками пальцев рук взрослого вызывает открывание рта ребенка и движение его головы в сторону раздражителя. Сосательный рефлекс – если вложить в рот ребенку соску, то он начинает совершать активные сосательные движения.
Рефлекс ползания Бауэра - Будучи выложенным на живот и почувствовав приставленные к его подошвам ладони взрослого, малыш постарается оттолкнуться от них, как от опоры. И продвинется вперед.
Рефлексы опоры и автоматической ходьбы Если придать телу новорожденного вертикальное положение и обеспечить соприкосновение подошв его стоп с горизонтальной твердой поверхностью, то малыш выпрямит ножки и будет "стоять". Если же "стоящего" таким образом новорожденного несколько наклонить вперед, сместив центр тяжести тела, то малыш тут же начинает "переступать" ножками - это и есть автоматическая ходьба.
Хватательный рефлекс и рефлекс Робинсона – ребенок захватывает вложенные пальцы взрослого ему в ладонь. Иногда такой захват бывает настолько крепким, что малыша, ухватившегося за предложенные пальцы взрослого, вполне можно поднять в воздух (рефлекс Робинсона).
Рефлекс Галанта выражается в изгибании спинки новорожденного в ответ на тактильное раздражение его кожи в паравертебральной области в направлении от шеи к ягодицам. Малыш при этом выгибает спину, образуя дугу, открытую в сторону раздражителя.
Ревфекс Переза. Проверяя этот рефлекс, врач с легким нажимом проводит подущечкой пальца по коже прямо над остистыми отростками позвоночника малыша. От копчика к шее. Обычно в ответ на такое раздражение ребенок разгибает туловище, сгибает руки и ноги, поднимает голову и... плачет.
Рефлекс Моро - хлопок ладонями по поверхности, на которой лежит ребенок, произведенным одновременно на расстоянии 15 см справа и слева от его головки; внезапным пассивным разгибанием ножек лежащего ребенка; приподниманием нижней половины его туловища за выпрямленные ноги. Реакция малыша на эти раздражения протекает в две фазы: сначала ребенок резко отводит ручки в стороны, одновременно раскрывая кулачки, затем - как бы охватывает себя руками. Рефлекс Бабинского – штриховые раздражения подошвы по наружному краю стопы в направлении от пятки к пальцам вызывает тыльное разгибание большого пальца и подошвенное сгибание остальных пальцев, которые иногда веерообразно расходятся.

Развитие 1 сигнальной системы тесно связано с развитием органов чувств. Вкус – достаточно развит. Ребенок различает горькие и сладкие смеси (предпочитает сладкие).
Обоняние – развито хуже. Различает только резкие запахи.
Слух – слышит. Уже в период новорожденности ребенок при звуке колокольчика перестает двигаться и замирает. На сильные звуки реагирует вздрагиванием. Зрение – видит с периода новорожденности. Нередко бывает косоглазие и нистагм (исчезает к ½-1 месяца).

Кожа и подкожно-жировая клетчатка. – эпидермис рыхлый, легкоранимый; - базальная мембрана недоразвита, не имеет «шипов», поэтому связь между эпидермисом и дермой очень слабая, легко происходит отслойка эпидермиса. Этим обусловлены частые кожные заболевания новорожденного, во многих случаях связаны с образованием пузырей. – Дерма – собственно кожа: богато васкулеризирована, сальные железы хорошо развиты, выделяют много секрета, потовые железы сформированы к рождению, но выделительные протоки их развиты плохо. – Волосы не имеют сердцевины, поэтому мягкие – пушковые, заменяются новыми с 1,5 месяцев. - Подкожно-жировой слой развит обильно, чем объясняется округлость формы, глубокие складки. Слабее всего подкржно-жировой слой развит на животе. - Защитная функция кожи несовершенна, поверхностные слои тонкие, нежные, легкоранимые. - Терморегуляционная функция недостаточная. Ребенок быстро охлаждается. – Дыхательная функция кожи развита хорошо (роговой слой эпидермиса тонкий, богатое кровоснабжение кожи, большая поверхность кожи, легочный аппарат ребенка еще не совершенен). – Выделительная функция хорошо развита (роговой слой эпидермиса тонкий, богатое кровоснабжение кожи, большая поверхность кожи). – Витаминообразующая функция играет важную роль. Под действием УФ лучей образуется витамин Д.

Мышечная система. У детей первых месяцев жизни тонус сгибателей преобладает над тонусом разгибателей – поза новорожденного ребенка (лежит с согнутыми руками и ногами). Сила мышц у ребенка слабая.

Костная система. – волокнистое строение; - богато водой, бедна минеральными солями; - кости мягкие, непрочные, поэтому легко искривляются, поэтому необходимо следить за правильным пеленанием, недолжно быть давящей одежды, правильно класть ребенка в кроватку (деформация головы). – богато васкулеризирована – развитие гематогенного остеомиелита. - между эпифизом и диафизом трубчатых костей имеется хрящевая пластинка – зона роста (метафиз). – голова относительно больших размеров (составляет ¼ длины тела, у взрослого – 1/8). Окружность головы при рождении 34-36 см. – Швы черепа открыты, поэтому кости легко смещаются. – Имеются роднички (это соединительно-тканные мембраны на стыке костей). Различают: Большой родничок – передний – расположен между теменными и лобными костями, ромбовидной формы. Размер в поперечнике в норме до 3 на 3 см. Закрывается к 12-15 месяцам. Малый родничок- задний. Расположен между теменными и затылочными костями. Треугольной формы. После рождения открыт только у 25% малышей. Закрывается к 3 месяцам. Боковые роднички могут быть открыты только у недоношенных. – Позвоночник у новорожденного не имеет изгибов. Шейный лордоз образуется в 2 мес (ребенок начинает держать голову); грудной кифоз образуется в 6 месяцев (ребенок начинает сидеть); поясничный лордоз – в 11-12 месяцев (ребенок начинает ходить). – Грудная клетка цилиндрической формы (до 6мес) или усеченного конуса. При рождении окружность грудной клетки 32-34 см. Ребра имеют почти горизонтальное положение, межреберные промежутки широкие. – Таз в основном представлен хрящевой тканью, отличается малой вместимостью, нет половых различий (в размерах). – Зубы – ребенок рождается с зачатками молочных и постоянных зубов. – Конечности искривлены у новорожденного ребенка, это связано с гипертонусом мышц сгибателей (до 3-4 мес).

Дыхательная система - слизистые оболочки всех отделов дыхательной системы ранимые, богато васкуляризированы, сухие; - Нос – носовые ходы маленькие, узкие, короткие, нижний носовой ход отсутствует, поэтому незначительное заболевание вызывает закупорку носовых ходов. Добавочные полости – развиты слабо или отсутствуют, поэтому у детей грудного возраста синусит практически не наблюдается. – Глотка – узкая. Евстахиева труба, соединяющая глотку со средним ухом, короткая, широкая, поэтому секрет легко проникает из носоглотки в среднее ухо и развивается отит. – Голосовая щель – прикрывает вход в гортань. Она узкая, голосовые связки короткие. Подсвязочное пространство рыхлое, поэтому быстро развивается отек, из-за чего у детей часто развивается стенозирующий ларингит. – Гортань – длинная, воронкообразной формы, хрящи нежные, податливые. – Трахея – узкая, хрящи мягкие, податливые, фиксирована слабо. – Бронхи – узкие. Правый бронх является продолжением трахеи, широкий, поэтому инородные тела необходимо искать именно здесь. – Легкие – богаты соединительной тканью, малоэластичны. Легкие маловоздушны, полнокровны. Легко возникает застой в легких, создаются условия для воспаления. По мере роста увеличивается объем альвеол, уменьшается количество соединительной ткани, образуются эластические волокна. – Плевра – в грудном возрасте тонкая, плевральная полость легкорастяжимая, из-за этого происходит быстрое смещение органов средостения. – Диафрагма – расположена относительно выше, чем у взрослого, сокращения ее слабые, поэтому грудная клетка находится как бы в состоянии вдоха. – Дыхание поверхностное (ребра расположены горизонтально, диафрагма расположена высоко, сокращения ее слабые, мышечная система слабо развита, а следовательно, слабо развиты и дыхательные мышцы, легкие малоэластичные, плотные). – ЧДД у новорожденного 40-60 в минуту. – Ритм дыхания неустойчивый, т.е.неравные паузы между дыхательными движениями, поэтому дыхание у ребенка необходимо считать строго за минуту. – Тип дыхания до года – брюшной.

Сердечно-сосудистая система - При рождении наступает разделение большого и малого кругов кровообращения. – Сердце у новорожденного относительно велико. – Положение сердца поперечное (лежит на диафрагме). – Просвет сосудов у новорожденных и детей раннего возраста – широкий. Артерии: вены = 1:1, а у взрослого = 1:2. – Пульс частый, т.к. превалирует влияние симпатической нервной системы. Чем меньше ребенок, тем чаще пульс (у новорожденного 120-140 в мин), пульс у ребенка аритмичный, поэтому подсчет пульса производится строго за 1 минуту. – АД у ребенка ниже, чем у взрослого, у новорожденных максимальное давление 70-74 мм рт ст.

Система пищеварения - В период новорожденности аппарат пищеварения приспособлен лишьдля усвоения грудного молока. – Слизистая оболочка всех отделов пищеварительного тракта ранима, богато васкуляризирована, сухая, т.к. слизистые железы слабо развиты. Активность ферментов жкт снижена. – Полость рта – в ротовой полости ребенка раннего возраста есть приспособления для акта сосания: валикообразные утолщения на деснах, складчатость слизистых губ, комочки Биша (жировые комочки в толще щек). – Слюнные железы у новорожденного слабо развиты, поэтому мало слюны. – Пищевод – относительно длиннее, чем у взрослого, мышечный слой слабо развит. – Желудок у детей первого года расположен вертикально, когда ребенок начинает ходить принимает горизонтальное положение; кардиальный сфинктер (вход в желудок) развит слабо, пилорический сфинктер (выход из желудка) хорошо развит, поэтому у ребенка могут быть частые срыгивания после кормления (надо подержать вертикально 5-10 минут). – Кишечник – длина относительно больше, чем у взрослого; хорошо проницаем для токсинов, микробов (из-за чего быстро развивается токсикоз при желудочно-кишечных заболеваниях). Кишечник новорожденного стерилен до первого кормления. Затем он заселяется микробами. При естественном вскармливании в основном бифидобактериями, при искусственном – кишечной палочкой (непатогенной). – Стул – в течение первых дней (12-72 ч) густая темно-зеленая масса – меконий. Затем переходный стул. С 4-5 дня нормальный: на естественном вскармливании 4-5 раз в сутки, кашицеобразный, желтого цвета, с кисловатым запахом; при искусственном вскармливании стул 2-3 раза в сутки, густой кашицей, желтого цвета, с гнилостным запахом. – Печень – самый крупный орган ребенка, занимает ½ объема брюшной полости. У детей до 7 лет печень выступает из подреберья на 1-2 см. Печень ребенка функционально незрела.

Система мочевыделения - Почки – имеют дольчатое строение, т.е. эмбриональное строение (исчезает к 2 годам), концентрационная функция их снижена, поэтому удельная плотность мочи ниже, чем у взрослого (до 2 лет – 1003-1005, после 2 лет – 1009-1016). – Мочеточники – относительно широкие и более извитые, чем у взрослых, мышечный слой их развит слабо, отсюда гипотония мочеточников. – Мочевой пузырь – расположен выше (в надлобковой области), поэтому его можно прощупать, мышечный слой развит слабо. – Мочеиспускательный канал – у девочек короче (0,8-1 см), чем у мальчиков (5-6 см), количество мочи до 10 лет определяется по формуле: Д сут = 600+100(П-1), где П –число лет, и чем моложе ребенок, тем число мочеиспусканий больше. У новорожденного 20-25 р/сут, у взрослого 4-7 р/сут. Количество мочи у новорожденного при каждом мочеиспускании 10-50 мл.

Система кроветворения Системакроветворения включает: красный костный мозг, печень, селезенку, лимфатические узлы и другие лимфоидные образования. Красный костный мозг находится во всех костях до 4 лет. Затем он сохраняется только в плоских костях: ребрах, грудине, телах позвонков.

Возрастные показатели общего анализа крови (ОАК)

БИЛЕТ № 16

Судорожный синдром. Неотложная помощь.

4. Цель Государственной программы «Развитие здравоохранения».

Реформа ПМСП на современном этапе. Приоритетность элементов ПМСП в работе фельдшера СВА, ФАП.

Реформирование системы ПМСП населению:

– изменение системы оказания помощи сельскому населению;

– модернизация существующих учреждений и их подразделений;

– выстраивание потоков пациентов с формированием единых принципов маршрутизации;

– развитие новых форм оказания медицинской помощи – стационар замещающих и выездных методов работы;

– развитие неотложной помощи на базе поликлинических подразделений;

Совершенствование принципов взаимодействия со стационарными учреждениями и подразделениями скорой медицинской помощи

Повышение эффективности оказания специализированной помощи:

– внедрение в практику инновационных методов лечения,

Развитие инфраструктуры и ресурсного обеспечения здравоохранения, включающего финансовое, материально-техническое и технологическое оснащение лечебно- профилактических учреждений на основе инновационных подходов и принципа стандартизации,

Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании» предусматривается включение с 2015 года высокотехнологичной медицинской помощи в систему обязательного медицинского страхования.

Повышение эффективности службы родовспоможения и детства:

* Развитие программы «Родовой сертификат»;

* Развитие сети перинатальных центров;

* Пренатальная диагностика нарушений развития ребёнка;

*Раннее выявление наследственных и врождённых заболеваний сразу после рождения ребёнка;

*Развитие специализирован- ной медицинской помощи для детей

АФО новорожденного. Уход за ним.

После отделения плода от матери, первые четыре недели называются периода новорожденности. В это время начинается приспособление организма к окружающей среде.

Показатели физического развития новорожденного зависят от многих причин: состояния здоровья матери, ее питания, течения беременности, пола ребенка. Поэтому масса и длина тела ребенка имеют широкие границы: от 2500 г и выше (в среднем 3200 г) и от 45 до 58-60 см (в среднем 52 см). Окружность головы (34-36 см) несколько больше, чем окружность грудной клетки (32-34 см).

Кожа у новорожденного гладкая, эластичная, гиперемирована и покрыта слоем творожистого масла. Соединительная ткань слабо развита, количество мышечных волоконец незначительная, очень васкуляризирована. Хорошо развиты сальные железы и плохо - потовые. Кожа имеет повышенную уязвимость, снижена защитная функция. Является органом дыхания, хорошо выражены выделительные свойства.

Подкожная жировая клетчатка доношенных детей хорошо развита. Содержит большое количество плотных жирных кислот.

Мышечная система недостаточно развита, особенно на конечностях. Преобладает тонус сгибателей, предоставляющая ребенку характерной позы.

Нервная система еще незрелая, однако под влиянием внешних условий она постоянно совершенствуется. Это сказывается на росте и развитии ребенка.

Головной мозг ребенка относительно большой и тяжелый. Масса его составляет 350-400 г. Кора мозга тонкая, борозды неглубокие, не всегда четко выражены. Серое вещество мозга недостаточно ограничено от белого. Спинной мозг по сравнению с другими отделами центральной нервной системы имеет совершенное строение и функционально зрелый.

Органы чувств у новорожденных несовершенны. Однако вкус они различают хорошо. От сладкого ребенок успокаивается, делает глотательные движения, от горького, соленого и кислого становится беспокойным. Обоняние развито слабо. Прикосновение ребенок чувствует хорошо. Некоординированные движения глаз обусловливают физиологическое косоглазие. Яркий свет вызывает защитный рефлекс моргания. Слух снижен, но на сильные звуки реагирует, мышцы лица сокращаются изменяется частота и глубина дыхания. Боль несколько ослаблено.

Органы дыхания . Нос у новорожденных малый, хрящи мягкие, ходы сужены. Слизистая оболочка нежная, хорошо васкуляризована, уязвима и быстро отекает. Придаточные пазухи носа недоразвиты. Слуховая труба короткая и широкая, расположена горизонтально. Горло, гортань, трахея и бронхи узкие, с мягкими хрящами, их слизистая оболочка нежная, хорошим кровоснабжением.

Грудная клетка бочкообразна, ребра мягкие, податливые, размещенные горизонтально. Трахея на уровне III-IV грудных позвонков раздвоенная. Легкие имеют густую капиллярную сеть и мало эластичные ткани. Нижняя граница их расположена выше, чем у детей грудного возраста, связано с высоким расположением диафрагмы

Объем каждого вдоха составляет 15-20 см. Насыщение крови кислородом в первый день жизни - 64-92%, на 7-й день возрастает до 87-97%.

Сердечно-сосудистая система . После рождения ребенка и перевязки пуповины функция сердечно-сосудистой системы значительно меняется. Прекращается плацентарное кровообращение, начинает работать малый круг кровообращения.

Кровообращение у новорожденных осуществляется вдвое быстрее, чем у взрослых, и продолжается 11-12 с. Сердце размещается высоко, а его размеры относительно грудной клетки значительно крупнее, чем у взрослых. Пульс в первые дни после рождения составляет 140-160 за 1 мин. К 4-й недели жизни он постепенно замедляется, достигая 125-140 в 1 мин. Для него характерна аритмия.

Кровь и органы кроветворения . В эмбриональный период происходит преимущественно в печени, кроветворная функция которой до 5-го месяца усиливается, а затем ослабляется и при рождении ребенка почти прекращается. С 4-го месяца внутриутробного развития наряду с печенью кроветворными органами являются костный мозг, селезенка и лимфатическая ткань. У новорожденного основным гемопоетичным органом является красный костный мозг.

Печень у новорожденных большое, полнокровная, бедна на соединительную ткань. При пальпации ее нижний край выступает из-под реберной дуги на 1-2 см.

Система пищеварения . Ротовая полость невелика. Она имеет нежную и хорошо васкуляризирована слизистую, защитная функция которой снижена. Слюнные железы недоразвиты, количество слюны уменьшено. Со слюной выделяются ферменты амилаза и птиалин, расщепляющие полисахариды, и мальтаза - разлагает дисахариды до моносахаридов.

На губах расположены твердые валики, которые способствуют плотному захвату соска. В толще щек размещены жировые образования (комочки Биша), улучшают акт сосания.

Пищевод имеет длину 10-11 см. В его слизистой оболочке есть много сосудов и мало слизистых желез. Слизистая оболочка сухая и уязвима.

Содержимое желудка в первые дни жизни составляет ЗО-34 мл, на 10-й день - 70-80 мл. У новорожденных легко возникают срыгивания и рвота.

Слизистая оболочка кишечника обладает повышенной проницаемостью для микроорганизмов и токсинов. Сразу после рождения содержание кишок стерильный, однако уже через несколько часов к ним попадает сапрофитная микрофлора (бифидобактерии, непатогенная кишечная палочка и др.). При условии натурального вскармливания преобладают бифидобактерии, искусственные - кишечные палочки.

Желудочный сок у новорожденных характеризуется пониженной кислотностью и ферментативной активностью, что обусловливает его недостаточную защитную функцию. В первые 2-3 дня после рождения во время испражнений отходит меконий, позже - переходный кал, который впоследствии становится золотисто-желтым. Частота стула у новорожденных - до 3 раз в сутки. Если нет мекония в первые дни жизни, надо заподозрить заращение (атрезия) прямой кишки.

Органы мочевыделения . Почки по сравнению с массой тела у новорожденных больше, чем у взрослых, их можно пропальпировать. Почки функционируют с первых дней жизни, хотя имеют еще эмбриональное строение (недоразвитые мозговое вещество и почечную кору).

В первые 2-4 дня наблюдают физиологическую олигурии (мало мочи), обусловленную недостаточным поступлением в организм жидкости. Поэтому мочеиспускание учащаются до 20-25 раз за сутки, выделяется 10-15 мл мочи.

Похожая информация.

Физиологические особенности новорожденных детей

Метаболизм глюкозы и кальция. Благодаря свободной диффузии через плаценту, концентрация глюкозы в крови плода поддерживается на уровне 70—80% от значений этого показателя в организме матери. В поздних стадиях внутриутробного развития в печени, скелете и сердечной мышце плода образуются запасы гликогена, однако количество его очень невелико. Прекращение после рождения снабжения глюкозой через плаценту делает новорожденного ребенка целиком зависимым от гликолиза до тех пор, пока глюкоза не начнет поступать из экзогенных источников.

В отличие от взрослых людей, имеющих эффективно работающую систему гликогенеза, возможности новорожденных но использованию жиров и белков как субстрата для синтеза глюкозы существенно ограничены. В течение 2—3 часов после рождения ребенок исчерпывает запасы гликогена печени и становится зависимым от гликонеогенеза. Скорость снижения уровня глюкозы сыворотки зависит от се запасов, определяющихся гестацион-ным возрастом, а также от энергетических потребностей ребенка. Дети «маленькие к сроку» имеют очень высокий риск развития гипогликемии.

Симптомы ее неспецифичны и могут включать слабый или наоборот громкий крик, цианоз, апноэ, беспокойство, вялость или судороги. В некоторых случаях может не быть никаких клинических проявлений, несмотря на чрезвычайно низкий уровень глюкозы в крови.

Гипогликемией новорожденных считают содержание глюкозы менее 1,9 ммоль/л у доношенных и менее 1,4 ммоль/л у детей с низкой МТ. Через 72 часа после рождения уровень глюкозы должен быть 2,5 ммоль/л или больше.

Новорожденные с высоким риском развития гипогликемии требуют частого мониторинга концентрации глюкозы. С целью ранней диагностики определение уровня глюкозы в крови может быть осуществлено непосредственно в отделении новорожденных у постели больного с помощью индикаторной бумаги, пропитанной реактивом. Для увеличения точности исследования данный способ может дополняться калориметрическим методом, что позволяет качественную реакцию преобразовать в количественную, выразив содержание глюкозы в ммоль/л.

Поскольку большинство новорожденных, нуждающихся в хирургическом лечении, имеют риск развития гипогликемии, целесообразно сразу при поступлении ребенка провести пробу с индикаторной бумагой и при положительных результатах начинать введение 10% глюкозы, параллельно отправив кровь в лабораторию для точного определения уровня глюкозы в крови. Цель ранней инфузии глюкозы — предотвратить развитие клинических проявлений гипогликемии и поддержать уровень глюкозы выше 2,5 ммоль/л.

При падении концентрации глюкозы ниже 2,2 ммоль/л, а также при наличии любых симптомов гипогликемии, внутривенно вводят I—2 мл/кг 50% глюкозы. В течение первых 36—48 часов после больших операций водно-электролитный баланс, как правило, претерпевает быстрые изменения. В этот период содержание декстрозы во внутривенно вводимых растворах должно поддерживаться в пределах от 5% до 15% в зависимости от показателей концентрации глюкозы в крови и в моче.

Гиперпикемия довольно часто возникает у незрелых новорожденных со сроком гестацин менее 38 недель и массой тела до 1,1 кг, находящихся на парентеральном питании. Это обычно дети первых трех дней жизни, получающие 10% глюкозу в дозе 100 мл/кг/сут. Причиной гинергликемии, по-видимому, является пониженная инсулиновая реакция на вводимую глюкозу. В результате гипергликемии может развиться внутрижелудочковос кровоизлияние, а также почечные потери жидкости и электролитов, связанные с глнжозурией.

Для предотвращения гипергликемии скорость инфузии и концентрация глюкозы должны регулироваться в зависимости от уровня глюкозы в сыворотке. Чтобы обеспечить таким детям адекватную калорийную поддержку, увеличение концентрации и объемов глюкозы должно быть очень медленным и постепенным. Например, можно начать с 5% раствора декстрозы в обьеме 100 мл/кг/сут, наращивая концентрацию ежедневно или через день на 1% в отличие от общепринятого повышения на 2,5% или 5% ежедневно.

Кальций. Плод постоянно снабжается кальцием через плаценту. Из общего количества кальция, полученного таким путем, 75% транспортируется после 28 недель гестации.3 Это обстоятельство отчасти объясняет высокую частоту гипокальциемии у недоношенных детей. При рождении имеется естественная тенденция к гипокальциемии, обусловленная уменьшением запасов кальция, незрелостью почек и относительным гипопаратиреоидизмом, связанным с высоким уровнем кальция у плода. Содержание кальция у новорожденного обычно максимально снижается через 24—48 часов после рождения. Гинокальциемией считается уровень ионизированного кальция менее 0,25 ммоль/л.

Наибольший риск гипокальциемии имеют недоношенные дети, новорожденные с хирургической патологией, а также родившиеся у женщин с осложненным течением беременности, например с диабетом, либо от матерей, получавших инфузии бикарбоната.

Заменные переливания или массивные трансфузии цитратной крови могут привести к образованию кальциеви цитратных комплексов и соответственно падению уровня кальция в сыворотке. Более позднее развитие гипокальциемии (после 48 часов от рождения) редко отмечается в настоящее время, поскольку большинство получаемых новорожденными смесей имеют низкое содержание фосфата.

Симптомы гипокальциемии, так же, как и гипогликемии, неспецифичны и заключаются в общей возбудимости и приступообразном беспокойстве. Повышенный мышечный тонус у детей с гинокальциемией помогает в дифференциальной диагностике с гипогликемией. Наибольшее значение имеет определение уровни ионизированного кальции в крови. Лечение детей с клиническими проявлениями гипокальциемии заключается во внутривенном введении 10% раствора кальция глюконата в количестве 1—2 мл/кг в течение 10 минут на фоне постоянного ЭКГ-мониторинга.

Пациентам с бессимптомной гипокальциемией кальций назначают в дозе 50 мг/кг/сут в виде кальция глюконата, который добавляют к инфузионным растворам (1 мл 10% раствора кальция глюконата содержит 9 мг кальция). Кальций не следует смешивать с натрия бикарбонатом. Метаболизм кальция взаимосвязан с обменом магния. Поэтому при наличии риска гипокальциемии всегда имеется и риск гипомагнезиемии. Если у ребенка с судорогами, расцениваемыми как проявление гипокальциемии, нет эффекта от введения кальция, следует заподозрить гипомагнезиемию и подтвердить или исключить ее, проведя исследование уровня магния в сыворотке. Лечение заключается в срочном внутримышечном введении 50% раствора магния сульфата в дозе 0,2 мг/кг, при необходимости эту дозу можно повторять каждые 4 часа.

Объем крови. Общее число эритроцитов поднимается при рождении до своего максимума. Показатели объема крови у недоношенных и доношенных новорожденных, а также у детей старше месяца жизни представлены в таблице 1-2. К трем месяцам жизни общий объем крови на кг массы тела достигает величин, характерных для взрослых людей.

Таблица 1-2. Показатели объема крови

Общий объем крови в периоде новорожденности варьирует в зависимости от зрелости ребенка, его размеров, а также плацентарной трансфузии. Поскольку плацента при рождении содержит 75— 125 мл крови, то при отсроченной перевязке пуповины уровень гемоглобина у новорожденного будет более высоким. Предотвратить плацентарную трансфузию или искусственно «создать» анемию можно, если перед перевязкой пуповины подержать ребенка выше уровня плаценты.

Изначально высокое гематокритное число (больше 50%) может быть использовано как ориентировочный показатель имевшейся плацентарной трансфузии. Уровень гемоглобина больше 220 г/л в сочетании с гематокритным числом выше 65% в течение 1-й недели жизни должен расцениваться как полицитемия. По достижении гематокритным числом уровня 65%, дальнейшее его повышение приводит к быстрому существенному увеличению вязкости крови.

Полицитемия новорожденных характерна для детей, родившихся от женщин с диабетом, токсикозом беременности, а также для «маленьких к сроку». Лечение полицитемии осуществляется путем частичного заменного переливания свежей крови или 5% раствора альбумина.

Причины анемии при рождении могут быть объединены в 3 большие группы: кровопотеря, гемолиз и сниженная продукция эритроцитов. Одной из важных причин тяжелой хронической анемии, которая иногда может привести даже к летальному исходу, является фетальный эритробластоз или изоиммунизация. Это заболевание возникает в том случае, когда эритроциты резус-положительного плода проникают в кровоток резус-отрицательной матери.

Последующий переход IgG резус-антител от матери в кровоток плода ведет к гемолизу, который и обусловливает тяжелые проявления патологии. Наиболее частые признаки гемолитической болезни новорожденных — желтуха, бледность, увеличение селезенки или печени. В особо тяжелых случаях возникают массивные отеки, не связанные непосредственно с уровнем гемоглобина.

Лечение фетального эритробластоза должно быть сосредоточено на профилактике иммунизации матери введением антирезусного иммуноглобулина каждой резус-отрицательной женщине, перенесшей роды резус-положительным ребенком или аборт. В тяжелых случаях при положительной пробе Кумбса, уровне гемоглобина в пуповинной крови ниже 105 г/л или билирубина выше 80 ммоль/л, показано срочное заменное переливание. У менее тяжелых детей заменное переливание производят в том случае, когда общий уровень непрямого билирубина превышает 340 ммоль/л.

Фетальный и «взрослый» гемоглобин. При уровне кислорода 27 мм рт. ст. из «взрослого» гемоглобина освобождается 50% кислорода (Р-50). Таким образом, Р-50 «взрослого» гемоглобина равно 27 мм рт. ст. Снижение способности гемоглобина связывать кислород позволяет большему количеству освобожденного кислорода при данном его уровне переходить в ткани.

Показатель Р-50 фетального гемоглобина на 6— 8 мм рт. ст. ниже, чем «взрослого» гемоглобина. Относительно низкий уровень Р-50 фетального гемоглобина способствует более эффективному поступлению кислорода из плаценты в ткани плода. В этой ситуации кривая, отражающая насыщение гемоглобина кислородом, смещается влево. Уменьшение Р-50 отчасти связано с меньшей способностью фетального гемоглобина, по сравнению со «взрослым», связывать 2,3-дифосфоглицерат. К 4—6-месячному возрасту у доношенных детей кривая насыщения гемоглобина кислородом постепенно уклоняется вправо и показатели Р-50 приближаются к значениям «взрослого» гемоглобина.

Желтуха. Билирубин — жирорастворимое вещество, образующееся в результате распада гемоглобина. При конъюгации в гепатоцитах с глюкуроновой кислотой он становится водорастворимым. При нарушении механизма связывания непрямой билирубин накапливается и действует как нейротоксический яд, вызывая поражение нервной системы в виде ядерной желтухи. При тяжелых ее формах могут развиться такие осложнения как церебральный паралич, потеря слуха и т. д.

Сразу после рождения экскреторная функция печени у новорожденных значительно снижена. Поэтому даже у здоровых доношенных детей могут отмечаться подъемы уровня непрямого билирубина, достигающего максимума (170 ммоль/л) к 4-му дню жизни и возвращающегося к нормальным показателям к 6-му дню. Повышение у доношенного ребенка уровня общего билирубина более 200 ммоль/л должно заставлять искать причину гипербилирубинемии (табл. 1-3).

Таблица 1-3. Наиболее частые причины затянувшейся гипербилирубинемии (за счет непрямого билирубина)

Лечение гипербилирубинемии, в значительной мере определяющееся массой тела ребенка, начинают с фототерапии: (1) у новорожденных с массой тела меньше 1500 г, когда уровень билирубина достигает 85 ммоль/л, (2) при массе тела 1500— 2000 г и повышении уровня билирубина до 140 ммоль/л, (3) при МТ 2000—2500 г, когда уровень билирубина достигает 220 ммоль/л. У доношенных детей, находящихся на искусственном вскармливании и не имеющих признаков гемолитической болезни, фототерапию начинают, когда уровень билирубина достигает 250 ммоль/л.

При гипербилирубинемии, связанной с гемолитической болезнью, фототерапию рекомендуют проводить, если показатели билирубина превышают 170 ммоль/л к 12 часам после рождения, 200 ммоль/л — к 18 часам, 240 ммоль/л — к 24 часам и 255 ммоль/л — в более поздние сроки. До настоящего времени остается спорным вопрос — какой уровень билирубина должен являться показанием к заменному переливанию крови.

Ретинопатия недоношенных (РН) возникает в результате нарушений развития (его активной фазы) сосудов сетчатки в течение первых 3—4 месяцев жизни. В больших отделениях новорожденных детей (например, в госпитале г. Питсбурга) РН обнаруживается у 1,9% недоношенных. Выявить факторы риска в отношении РН трудно, однако две причины, несомненно, играют существенную роль в патогенезе РН — воздействие кислорода и недоношенность. Американская

Педиатрическая Академия считает необходимым у каждого недоношенного ребенка, получавшего кислород, обследовать сетчатку в возрасте 6—8 недель. Ретролеитальная фиброплазия (РЛФ) проявляется изменениями в сетчатке и стекловидном теле, наступающими после острой стадии ретинопатии (3—6 мес. после рождения). Исследование результатов применения криотерапии в лечении РН показало, что данный метод достаточно эффективен и способствует профилактике таких осложнений, как отслойка сетчатки и фиброз стекловидного тела.

Терморегуляция. Относительно большая поверхность тела по сравнению с массой у новорожденного ребенка в значительной степени объясняет трудности самостоятельного поддержания постоянной температуры тела. Потери тепла могут возникнуть в связи с испарением (мокрый ребенок или лежащий на влажном белье), непосредственной отдачей тепла (прямой контакт кожи с холодной поверхностью), конвекцией (движение воздушных потоков) и радиацией (организм излучает тепло по направлению к более холодным поверхностям, даже если они не находятся в прямом контакте с этим организмом).

Именно радиация наиболее трудно контролируема и управляема. Увеличение теплопродукции у новорожденных может быть обеспечено активацией метаболизма, повышением мышечной активности (подобно взрослым людям), либо благодаря липолизу бурого жира. Однако жировой термогенез бывает существенно ограничен малыми запасами бурого жира (при истощении), а также возможной его дезактивацией в результате блокирования при использовании некоторых лекарств (сосудосуживающие препараты или анестетики).

Оптимальной температурой окружающей среды для новорожденного считается та, при которой ребенок может поддерживать постоянную температуру тела путем вазомоторной регуляции при минимальной скорости обменных процессов. Под критической температурой подразумеваются те ее показатели, при дальнейшем снижении которых для восстановления теплопотерь ребенку необходимо изменение метаболизма. Невозможно рекомендовать какой-либо единый температурный режим в кувезе, подходящий для любого ребенка.

Оптимальная (нейтральная) температура устанавливается с учетом массы тела и возраста новорожденного (рис. 1-2 и 1-3). Для маловесных детей первых 6 недель жизни она обычно составляет 34— 35°, после 6 до 12 недель — 31—32°. Для более крупных доношенных новорожденных с МТ 2— 3 кг нейтральная температура колеблется в пределах 31—34° в первый день жизни и 29—31° — в последующем до 12-го дня. Наилучшим образом необходимую температуру обеспечивают двустенные кувезы. Что касается нагревательных приборов, они не могут предотвратить конвекцию, что в результате приводит порой к высоким экстраренальным потерям воды.

Рис. 1-2. Нейтральный температурный режим для новорожденных первой недели жизни.

Рис. 1-3. Нейтральный: температурный режим СО для новорожденных в возрасте с 7-го по 35-й дни жизни. Температура для детей с массой тела больше 2 кг рассчитывается путем экстраполяция.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер

У доношенного новорождённого голова составляет 1/4 всей площади тела, у недоношенного - до 1/3. При этом мозговой отдел черепа преобладает над лицевым. Плотность костей черепа зависит от гестационного возраста. На голове определяются швы (стреловидный, венечные, лямбдовидные), большой и малый роднички. Может присутствовать родовая опухоль - тестоватое образование в теменно-затылочной области, которое исчезает самостоятельно на вторые сутки жизни.

Кожа

Эпидермис новорождённого имеет тонкий роговой слой и с дермой связан слабо, так как базальная мембрана рыхлая и содержит мало соединительной ткани. Кожа богата кровеносными сосудами, стенки которых имеют один ряд эндотелиальных клеток. У потовых желёз недоразвиты выводящие протоки. Сальные железы расположены поверхностно и активны с рождения. Волосы только пушковые, брови и ресницы мало выражены и их рост замедлен. Защитная функция кожи снижена. Она легко ранима, её местный иммунитет незрелый. Эти особенности облегчают газообмен через кожу и обеспечивают 1% потребляемого организмом кислорода. Для новорождённых характерны следующие физиологические изменения на коже:

Milia - желтоватые точки на крыльях носа, подбородке, представляющие собой сальные железы с избыточным секретом и закупоренными выводными протоками;

Физиологическая эритема - покраснение кожи, возникающее как реакция на снятие первородной смазки и гигиенические процедуры;

Физиологическое шелушение - крупнопластинчатое шелушение на 3-5-е сутки жизни;

Токсическая эритема - серовато-жёлтые папулы на эритематозном фоне, находящиеся на разгибательных поверхностях рук и ног, груди, спине, ягодицах и возникающие на 2-3-й сутки жизни;

Телеангиэктазии на веках, в области переносицы и задней поверхности шеи.

Подкожная жировая клетчатка у новорождённых имеет склонность к отёкам и формированию локальных уплотнений. Жировая ткань составляет до 16% массы тела. Она представлена в основном бурой жировой тканью, в которой содержится большое количество твёрдых жирных кислот.

Дыхательная система

У новорождённого относительно маленькая носовая полость и узкие носовые ходы. Голосовая щель узкая и располагается выше - на уровне IV шейного позвонка. Там же находится верхний край трахеи. Правый главный бронх короче и шире левого и является как бы продолжением трахеи, что определяет более частое поражение правого лёгкого при аспирации. У новорождённых легко развивается эмфизема из-за недостаточно развитой эластической ткани лёгкого. Более горизонтальное расположение рёбер и недостаточное развитие межрёберных мышц - причина низких компенсаторных возможностей новорождённого при развитии дыхательной недостаточности. В дыхании участвуют и грудная клетка и диафрагма. Частота дыхательных движений у доношенных новорождённых до 30-40 в минуту. Дыхательный объём 20 мл. Минутный объём дыхания в среднем составляет 36 мл/мин, функциональная остаточная ёмкость лёгких 100-150 мл. Для новорождённых характерна нерегулярность дыхания, 10-15-секундные циклы, которые перемежаются с паузами, длящимися в среднем 3 с. Апноэ - это признак патологии.

Апноэ - пауза между дыхательными циклами длительностью 15 с и более или задержка дыхания любой длительности, сопровождающаяся брадикардией и/или цианозом. Апноэ является признаком патологии у новорождённого.

Сердечно-сосудистая система

У новорождённых диафрагма находится выше, чем у взрослых, и сердце расположено более высоко, а продольная ось сердца имеет почти горизонтальное направление. Объём сердца относительно объёма фудной клетки больше, чем у детей старшего возраста. Проекция верхушки находится в четвёртом межреберье. Систолический объём составляет 0,8 мл/кг, минутный объём - 120 мл/кг, объём циркулирующей крови - 80-100 мл/кг. Вязкость крови у новорождённого в 10 раз выше, чем у взрослого, а скорость кровотока выше в 2 раза. Частота сердечных сокращений очень лабильна и составляет в среднем 130-150 в минуту, что объясняется слабым парасимпатическим влиянием на иннервацию сердца. Необходимо помнить, что в период новорождённое™ в зависимости от условий возможно функционирование фетальных коммуникаций, так как анатомическое закрытие овального окна и артериального протока происходит позже.

Нервная система

Спинной мозг новорождённого представляет собой наиболее зрелую часть нервной системы. Он достигает нижнего края III поясничного позвонка и относительно длиннее, чем у взрослого, что важно для проведения спинномозговой пункции. Среди долей головного мозга наиболее развита височная.

У новорождённых отмечают недостаточную миелинизацию волокон вегетативной нервной системы и преобладание тонуса симпатической нервной системы.

Пищеварительная система

Желудок имеет относительно малый объём, его моторика замедлена, кардиальный отдел развит слабее пилорического. Это обусловливает склонность к срыгиваниям. Кислотность в желудке, активность панкреатической амилазы и липазы относительно низкие. Основной орган, в котором происходит переваривание и всасывание пищи - тонкая кишка, причём проксимальный отдел более активен, чем дистальный. Для новорождённого характерен пиноцитоз - внутриклеточное пищеварение и везикулярное всасывание. Заселение кишечника микрофлорой происходит в первые дни жизни. Такие защитные факторы, как иммуноглобулины, лизоцим и другие вещества, играющие важную роль в становлении нормального биоценоза и барьерной функции, новорождённый получает с молоком матери.

Таблица 1-1. Физиологические рефлексы новорождённых

Название	Описание рефлекса	Время появления	Время угасания
Рефлексы орального автоматизма
Ладонно-ротовой (рефлекс Бабкина)	Надавливание на ладонь вызывает открывание рта и сгибание головы	С рождения	После 2-3 мес
Хоботковый рефлекс	Быстрый лёгкий удар пальцем по губам вызывает сокращение т. orbicularis oris, вытягивание губ «хоботком»	С рождения	После 2-3 мес
Поисковый рефлекс Куссмауля	Поглаживание пальцем области угла рта (не прикасаясь к губам) вызывает опускание угла рта и головы в сторону раздражителя. Надавливание на середину нижней губы приводит к открыванию рта, опусканию нижней челюсти и сгибанию головы	С рождения	После 3-4 мес
Сосательный рефлекс	Возникновение сосательных движений в ответ на раздражение полости рта	С рождения
Рефлексы спинального автоматизма
Защитный рефлекс новорождённого	При укладывании новорождённого на живот происходит рефлекторный поворот головы в сторону	С рождения
Рефлекс опоры и автоматической	Поставленный на опору ребёнок выпрямляет туловище и стоит на полусогнутых ногах на полной стопе. При наклоне новорождённого слегка вперёд он делает шаговые движения	С рождения	Угасает в норме к 2 мес
Рефлекс ползания (Бауэра)	При укладывании новорождённого на живот (голова по средней линии) он совершает ползающие движения. Если к подошвам подставить ладонь, то ребёнок будет рефлекторно отталкиваться от неё ногами	С рождения	После 4 мес

Хватательный рефлекс и рефлекс Робинсона	При надавливании на ладони новорождённый обхватывает пальцы осматривающего (хватательный рефлекс) и его можно приподнять (рефлекс Робинсона)	С рождения	После 3-4 мес
Хватательный рефлекс нижних конечностей	Надавливание большим пальцем на подушечки стопы вызывает подошвенное сгибание пальцев	С рождения	После 3-4 мес
Физиологический рефлекс Бабинского	Штриховое раздражение подошвы вызывает тыльное сгибание стопы и веерообразное расхождение пальцев	С рождения	После 3-4 мес
Рефлекс Таланта	При раздражении кожи спины паравертебрально новорождённый изгибает спину, образуется дуга, открытая в сторону раздражителя. Нога на соответствующей стороне часто разгибается в тазобедренном и коленном суставах	С рождения (хорошо вызывается с 5-6 сут жизни)	После 3-4 мес
Рефлекс Переза	При проведении пальцами, слегка надавливая по остистым отросткам позвоночника, от копчика к шее, ребёнок начинает кричать, поднимает голову, разгибает туловище, сгибает верхние и нижние конечности (исследуется в последнюю очередь, так как сопровождается болевой реакцией)	С рождения
Рефлекс Моро	Вызывается различными приёмами: ударом по поверхности, на которой лежит ребёнок, на расстоянии 15 см от его головки, приподниманием ног и таза над постелью, внезапным пассивным разгибанием нижних конечностей. Новорождённый отводит руки в стороны и открывает кулачки (фаза 1). Через несколько секунд руки возвращаются в исходное положение (фаза 2)	С рождения

Таблица 1-2. Надсегментарные позотонические автоматизмы

Название	Описание рефлекса	Время появления	Время угасания
Миелоэнцефальные позотонические автоматизмы
Асимметричный шейный тонический рефлекс	При повороте головы лежащего на спине новорождённого (нижняя челюсть на уровне плеча) происходит разгибание конечностей, к которым обращено лицо, и сгибание противоположных конечностей	С рождения	После 4 мес
Симметричный шейный тонический рефлекс	Сгибание головы вызывает повышение флексорного тонуса в руках и экстензорного в ногах	С рождения	После 2 мес
Тонический лабиринтный рефлекс	В положении на спине отмечается максимальное повышение тонуса в разгибательных группах мышц; в положении на животе - в сгибательных	С рождения	После 2 мес
Мезэнцефальные установочные рефлексы
Шейная выпрямляющая реакция	За поворотом головы в сторону, произведённым активно или пассивно, следует ротация туловища в ту же сторону	С рождения	После 5-6 мес
Туловищная выпрямляющая	При соприкосновении стоп ребёнка с опорой происходит выпрямление головы	Отчётливо определяется с конца первого месяца	После 5-6 мес
Выпрямляющий рефлекс туловища	К повороту головы присоединяется плечевой пояс и поворот таза вокруг оси тела	Выражен к 6-8 мес	Видоизменяется после 10-15 мес
Рефлекс Ландау	Если ребёнка держать свободно в воздухе лицом вниз, то поднимается голова и наступает тоническое разгибание спины

Мочевыделительная система

Ёмкость мочевого пузыря новорождённого 30 мл, частота мочеиспусканий до 20-25 раз в сутки, суточный диурез 250 мл, относительная плотность мочи 1005-1010. У новорождённого отмечают следующие особенности функционирования почек:

Низкая концентрационная функция, высокая частота мочеиспусканий;

Низкая способность экскретировать избыток солей склонность к отёкам;

Выведение мочевины снижено, а мочевой кислоты - увеличено;

Натрий почти полностью реабсорбируется;

Ограничена способность выведения ионов водорода;

Легко возникает глюкозурия.

Относительно больший диаметр мочеточников, слабо развитые мышечные и эластические волокна обусловливают склонность к пузырно-мочеточниковому рефлюксу.

Олигурия в первые-вторые сутки жизни и «инфарктная моча» (жёлто-кирпичного цвета) на первой неделе жизни - физиологические состояния. Тесная связь лимфатических сосудов почек и кишечника предрасполагает к распространению инфекционного процесса кишечника на почки.

Кровь

У новорождённого в первые дни жизни можно наблюдать более высокое содержание гемоглобина (180-200 г/л), эритроцитов (5-6х1012/л), гематокрита (более 60%), ретикулоцитов (до 15-40%) и цветового показателя (до 1,0-1,1). Содержание HbF достигает 60-85%. В лейкоцитарной формуле в первые дни жизни преобладают нейтрофилы, сдвиг формулы влево. На 4-5-е сутки жизни наблюдается первый «перекрёст», т.е. количество нейтро- филов и лимфоцитов становится примерно одинаковым. В крови отмечается относительно низкая активность тромбоцитов и витамин К-зависимых факторов свёртывания крови, таких, как II, VII, IX и X.

Нервная система новорожденного ребенка характеризуется морфологической и функциональной незрелостью, к моменту рождения она не достигает полного развития. Масса головного мозга к рождению относительно велика, но извилины и борозды его развиты недостаточно, серое вещество практически не дифференцировано от белого, почти нет мие- линовой оболочки*, т.е. наименее зрелым отделом нервной системы у новорожденных является именно головной мозг, в отличие от которого спинной мозг развивается раньше и является более зрелым образованием как в морфологическом, так и в функциональном отношении. Образование и дифференциация межнейронных связей происходят уже в процессе развития нервной системы. Огромную роль в формировании нервных связей играет активное общение ребенка с окружающим миром, которое наиболее полно осуществляется только при помощи взрослых.
Одним из важнейших проявлений деятельности нервной системы новорожденного является врожденный безусловный пищевой рефлекс - пищевая доминанта, проявляющаяся тем, что во время кормления всякая другая активность оказывается подавленной. Однако уже в первые дни жизни начинают формироваться и условные рефлексы, связанные прежде всего с процессом кормления, питанием. Так, может выработаться положительный пищевой рефлекс на время кормления, если ребенка кормят приблизительно в одни и те же часы, на определенную позу, привычное место кормления (кресло, стул).
Импульсивные движения, характерные для новорожденного первых дней жизни, к концу 1-го месяца жизни тормозятся в результате развития зрительного и слухового сосредоточения, а также способности фиксировать взгляд на предметах.
Кожа и подкожная жировая клетчатка. Эпидермис, состоящий из 2-3 слоев легко слущивающихся клеток, у новорожденного нежный, рыхлый, а роговой слой тонкий, что объясняет интенсивное испарение влаги и легкую его ранимость при минимальных механических воздействиях. Базальная мембрана, соединяющая эпидермис с дермой, представлена рыхлой клетчаткой, почти не содержащей еще соединительной и эластичной тканей, сосочки дермы (собственно кожи) сглажены. Такая непрочная связь эпидермиса с дермой определяет легкую ранимость кожи новорожденного, что требует особой аккуратности при уходе.
Кожа ребенка при рождении покрыта первородной сыровидной смазкой серовато-белого цвета. При проведении первичного туалета новорожденного ее удаляют стерильной салфеткой, смоченной в стерильном растительном масле, после чего кожа здорового новорожденного приобретает розовый цвет, равномерную окраску, бархатистость. В случае изменения цвета кожи необходима консультация педиатра. На коже ребенка могут быть родимые пятна (плоские, возвышающиеся или в виде монголоидных пятен). Сальные железы у новорожденного ребенка достаточно развиты и выделяют много секрета, при их закупорке возможно образование milia (белые угри) на спинке носа, щеках, подбородке, имеющих вид белых пятен. Потовые железы развиты, но не функционируют, так как потоотделительные центры созревают лишь к 3- 4-му месяцу жизни. Воспалительный процесс, развивающийся при инфицировании, быстро охватывает все слои кожи. В то же время у новорожденных детей кожа обладает высокой способностью к восстановлению. Дыхательная и выделительная функции кожи у новорожденных детей имеют большее значение, чем у взрослых, поэтому необходим тщательный гигиенический уход (купание, обтирание, подмывание). Подкожный жировой слой развит хорошо, лучше он выражен на щеках, бедрах, голенях, плечах и предплечьях.
Кожа новорожденного покрыта нежными пушковыми волосами, которые вскоре после рождения выпадают и постепенно заменяются на постоянные. На голове волосы имеют различную длину и цвет, их количество не определяет в дальнейшем пышность и густоту волосяного покрова.
Ногти у новорожденных достигают конца последней фаланги. В первые дни после рождения рост ногтей временно задерживается.
Костно-мышечная система. У новорожденных кости мягкие и эластичные, что объясняется малым содержанием солей кальция в костной ткани. Кости черепа еще не сращены, между ними находятся швы и роднички (рис. 2.1).
Во время родов благодаря такому строению черепа его кости находят друг на друга, улучшая прохождение по родовым путям. Роднички и швы - это зоны роста костей черепа.
Позвоночник состоит из хрящевой ткани, не имеет изгибов. Грудная клетка конусообразная, ребра расположены горизонтально.
Отмечается также повышенный мышечный тонус, причем тонус мышц-сгибателей выше тонуса мышц-разгибателей, поэтому для новорожденного ребенка характерна поза с согнутыми в коленях ногами и согнутыми в локтевых суставах руками. Мышцы не расслабляются даже во сне, что помогает организму сохранять необходимый уровень теплопродукции и поддерживать оптимальный метаболизм.
Физиологический гипертонус связан с незрелостью коры головного мозга и преобладанием деятельности подкорковых образований.
Дыхательная система. Органы дыхания у новорожденного также имеют свои особенности. Дыхательные пути недостаточно развиты, имеют узкие просветы, а слизистая оболочка богата кровеносными сосудами, этим объясняется легкое возникновение воспалительных и стенотических* (сужение просвета) процессов у новорожденного ребенка. В то же время дыхательные пути содержат мало гладкой мускулатуры, поэтому явления спазма* бронхов менее выражены, а бронхиальная обструкция* во многом связана с отеком слизистой оболочки и вязким секретом, продуцируемым бронхами.
Нос у новорожденного мал, полости его недоразвиты, носовые ходы узкие, а нижний носовой ход отсутствует. Дыхание через рот у новорожденного ребенка невозможно вследствие того, что относительно большой язык оттесняет надгортанник кзади.
Придаточные пазухи носа к рождению развиты недостаточно, хотя их формирование начинается еще в период внутриутробного развития плода.
Глотка у новорожденного также мала и узка, отмечается слабое развитие лимфоглоточного кольца: обе небные миндалины не выходят из-за дужек мягкого неба в полость рта.
Гортань к рождению ребенка имеет воронкообразную форму. Хрящи гортани мягкие и податливые, голосовая щель узкая.
Трахея практически сформирована и также имеет воронкообразную форму.
Бронхи к моменту рождения ребенка достаточно хорошо сформированы, правый бронх является как бы продолжением трахеи, он короче и шире левого.Легочная ткань новорожденного менее воздушна, имеет хорошо развитые кровеносные сосуды и рыхлую соединительную ткань в перегородках ацинусов*. Недостаточно развитая эластическая ткань способствует относительно легкому возникновению эмфиземы при различных заболеваниях легких.
Масса легких при рождении составляет 50-60 г, это примерно /50 - Хо массы тела, в последующем масса легких быстро увеличивается, причем особенно интенсивно именно в периоде новорожденное™ и в 1-й месяц грудного возраста.
Дыхание у новорожденного ребенка поверхностное, большей частоты, чем у взрослого (40-60 в 1 мин), аритмичное. При беспокойстве, плаче, крике, физическом напряжении дыхание учащается.
Сердечно-сосудистая система. Сердце новорожденного ребенка имеет округлую форму и занимает срединное положение в грудной клетке. Оно относительно велико, его масса составляет 0,8 % от массы тела. Правый и левый желудочки имеют примерно одинаковые размеры, толщина их стенок составляет примерно 5 мм. Предсердия и магистральные сосуды у новорожденного относительно желудочков имеют несколько большие размеры, чем в последующие возрастные периоды. Артериальный и венозный протоки еще не закрыты, поэтому кровообращение имеет некоторые особенности. Так, в частности, нет четкого разделения на большой и малый круги кровообращения, они соединены между собой при помощи овального отверстия, которое у значительной части новорожденных остается открытым.
Миокард у новорожденных имеет очень тонкие, слабо отграниченные друг от друга мышечные волокна, соединительная ткань развита слабо.
Частота сердечных сокращений достигает 125-160 ударов в 1 мин и учащается при плаче, крике, изменении положения тела, поэтому число дыхательных движений и частоту сердечных сокращений у новорожденного ребенка лучше определять в состоянии покоя, когда он спит. Артериальное давление у новорожденных детей ниже, чем у взрослого: систолическое - 70-75 мм рт.ст., диастолическое составляет X или Уг систолического.
Кровеносные сосуды у новорожденного имеют тонкие стенки, в них слабо развиты мышечные и эластические волокна. Просвет сосудов относительно более широк, причем в большей степени это касается артерий: артерии по ширине практически равны венам, но вены в последующем растут быстрее, поэтому в более старшем возрасте их диаметр превышает диаметр артерий.
Пищеварительная система также является незрелой и анатомически, и функционально. Морфологическое строениепрактически всех отделов желудочно-кишечного тракта новорожденного ребенка имеет общие особенности, сохраняющиеся и в последующие возрастные периоды (по крайней мере до дошкольного возраста). К числу таких особенностей можно отнести:
тонкую, сухую, легкоранимую слизистую оболочку;
подслизистый слой, состоящий преимущественно из рыхлой клетчатки и богато снабженный кровеносными сосудами;
недостаточное развитие мышечной и эластической ткани;
низкую секреторную активность железистой ткани.
Все это создает предпосылки для затрудненного переваривания пищи, особенно если она не соответствует возрастным потребностям ребенка, снижает барьерную функцию желудочно-кишечного тракта и может приводить к возникновению заболеваний.
Строение полости рта новорожденного приспособлено к процессу сосания, посредством которого новорожденный ребенок получает пищу. Короткий пищевод - всего 10 см, а также слаборазвитый мышечный слой его и желудка создают условия для срыгивания пищи. Железы желудка вырабатывают соляную кислоту, пепсин, птиалин, сычужный фермент, створаживающие грудное молоко в желудке, участвующие в расщеплении жиров, белков и углеводов; в панкреатическом соке, поступающем из поджелудочной железы в двенадцатиперстную кишку, также содержатся пищеварительные ферменты - липаза, расщепляющая жиры, амилаза, участвующая в расщеплении углеводов грудного молока, и трипсин, способствующий усвоению белков. Однако активность этих ферментов очень низкая.
Первые 3-4 дня у новорожденного ребенка стул бывает темным, липким и без запаха - меконий, первородный кал, который образуется с 4-го месяца внутриутробной жизни и представляет собой выделения зародышевого пищеварительного тракта. Через 3-4 дня стул становится переходным и имеет вид зеленовато-коричневых водянистых, иногда пенистых выделений со слизью. В дальнейшем стул приобретает гомогенность, кашицеобразную консистенцию, становится светло-коричневым. Частота его колеблется от 2 до 6 раз в сутки, внешний вид может изменяться в зависимости от состава грудного молока. При искусственном вскармливании нормой считается дефекация и 1 раз в сутки. Частым явлением в этом периоде жизни бывает метеоризм, вздутие кишечника, что может стать причиной беспокойства ребенка и его окружения.
Мочевая система. В первый день жизни однократно может выделиться 2 мл мочи, в последующем с каждым днем мочи выделяется все больше и больше (60-140-200 мл, к концу 1-го месяца - 330 мл), а количество мочеиспусканий может достигать 6-10 и даже 25 за сутки. Количество мочи и частота мочеиспусканий у новорожденного ребенка подвержены большим колебаниям и зависят от количества выпитой жидкости, температуры воздуха и т.д. Считается, что шестикратное мочеиспускание в течение суток является признаком достаточного поступления в организм жидкости. Помня о легкой ранимости кожи новорожденного, следует обеспечивать аккуратный и тщательный уход за кожей вокруг анального отверстия и мочеполовых органов, включая складки кожи.
Система кроветворения. Основным источником образования всех типов клеток крови, за исключением лимфоцитов, у новорожденного является красный костный мозг, масса которого составляет примерно 40 г (1,4 % массы тела). Он содержится и в трубчатых, и в плоских костях, постепенно в процессе роста частично превращаясь в желтый (жировой) костный мозг, прежде всего в трубчатых костях. Лимфоциты вырабатываются лимфатической системой, к которой относятся лимфатические узлы, селезенка, вилочковая железа, солитарные лимфатические фолликулы* кишечника и другие лимфоидные образования. В периоде новорожденное™ для костного мозга характерны функциональная лабильность и быстрая истощаемость, что при определенных обстоятельствах (острые и хронические инфекции, тяжелые анемии и лейкозы) может привести к типу кроветворения, характерному для внутриутробного периода (эмбриональный тип кроветворения).
Общее количество крови у новорожденного не является постоянной величиной и зависит от его массы, времени перевязки пуповины, доношенности и зрелости ребенка. В среднем количество крови, приходящееся на 1 кг массы тела новорожденного ребенка, составляет 140-150 мл.
Состав периферической крови уже в первые дни после рождения значительно меняется. Так, сразу после рождения в крови содержится большое количество эритроцитов, соответственно отмечается и повышенное содержание гемоглобина. Уже через несколько часов содержание эритроцитов и гемоглобина увеличивается еще больше, а с конца первых - начала вторых суток жизни вследствие распада эритроцитов наблюдается снижение содержания и эритроцитов, и гемоглобина, что обусловливает появление физиологической желтухи. Для периода новорожденное™ характерными являются также наличие не совсем зрелых форм эритроцитов, низкая продолжительность их жизни, которая составляет на 2-3-й день после рождения ребенка всего 12 дней, что в 10 раз меньше жизни эритроцитов у взрослого. Большое количество эритроцитов и их молодых незрелых форм в крови, повышенное содержание гемоглобина в первые дни жизни новорожденного свидетельствуют об интенсивном эритропоэзе как ответной реакции на недостаточное удовлетворение потребности в кислороде во внеутробном периоде и в родах. После рождения потребность в кислороде удовлетворяется за счет внешнего дыхания, и это вызывает подавление эритро- поэза, что ведет к падению количества эритроцитов и снижению содержания гемоглобина. Снижение содержания гемоглобина достигает наибольших значений к 10-му дню жизни.
Имеются отличия от крови взрослого и в количестве лейкоцитов, а также в лейкоцитарной формуле. В первые часы внеутробной жизни количество лейкоцитов нарастает, а со 2-5-го дня жизни - уменьшается. В лейкоцитарной формуле преобладают нейтрофилы (до 60-70 %), причем содержание менее зрелых форм достаточно велико; на 5-6-й день после рождения отмечается выравнивание числа нейтрофилов и лимфоцитов за счет относительного уменьшения количества нейтрофилов и возрастания содержания в крови лимфоцитов (так называемый первый перекрест относительного содержания нейтрофилов и лимфоцитов). В дальнейшем продолжается относительное снижение числа нейтрофилов и увеличение количества лимфоцитов, уменьшается и содержание незрелых форм лейкоцитов.
Изменения со стороны остальных форменных элементов крови сравнительно невелико.
Скорость оседания эритроцитов практически постоянна во все периоды детства и составляет 6-10 мм/ч.
Система анализаторов. Развитие глаза и зрительного анализатора к моменту рождения ребенка еще не завершено, для окончательного их формирования необходима стимуляция световым раздражителем.
Форма глазного яблока новорожденного приближается к шаровидной, масса его относительно массы тела выше, чем у взрослых, примерно в 3,5 раза, переднезадний размер равен 16,2 мм, поэтому глаза новорожденного кажутся большими.
В первые часы и дни жизни для новорожденного характерна значительная дальнозоркость (гиперметропия), величина которой может доходить до 7,0 дптр, что обусловлено шаровидной формой глаза. Острота зрения низкая.
Световая чувствительность имеется сразу после рождения, но в течение первых примерно 3 нед отмечается светобоязнь, что связано с процессами адаптации глаза к условиям внеутробного существования, поэтому значительную часть времени глаза новорожденного закрыты, зрачки сужены. Но уже в возрасте 2 нед может возникать преходящая фиксация взора, обычно лишь одним глазом, зрачок начинает умеренно расширяться.
Примерно с 3-недельного возраста ребенок начинает достаточно устойчиво фиксировать взгляд обоими глазами нанеподвижных предметах и в течение непродолжительного времени следить за движущимися.
К моменту рождения орган слуха морфологически достаточно развит, но наружный слуховой проход короткий из-за недоразвития его костной части. Барабанная перепонка имеет почти такие же размеры, как у взрослого, но расположена в горизонтальной плоскости. Евстахиева труба короткая и широкая. Среднее ухо содержит эмбриональную соединительную ткань, которая рассасывается в течение периода новорожденное™. Полость барабанной перепонки до рождения не содержит воздуха, который начинает заполнять полость среднего уха при первом вдохе, глотательных движениях. Заполнение воздухом барабанной полости происходит постепенно в течение первого месяца жизни.
К моменту рождения ребенок слышит, но в силу незрелости слухового анализатора не всегда реагирует на звук, особенно слабый (до 12 дБ). Функцию слухового анализатора у новорожденного можно проверить по ответной реакции ребенка на громкий голос, хлопок, шум погремушки, при этом необходимо, чтобы ребенок не видел источник звука. Слышащий ребенок реагирует на звук смыканием век, стремлением повернуть голову в сторону источника звука, иногда двигательным беспокойством, которое может проявляться гримасой плача, сосательными движениями, открыванием рта.
Обоняние к моменту рождения хорошо развито, обонятельные рецепторы воспринимают запах сразу после рождения, новорожденный ребенок реагирует на сильные запахи изменениями пульса и дыхания, мимикой, однако дифференцировать приятные и неприятные запахи он еще не может.
Вкусовой анализатор у новорожденного ребенка развит хорошо, порог вкусовых ощущений выше, чем у взрослого человека, за счет того, что вкусовые рецепторы занимают значительно большую площадь по сравнению со взрослым: они занимают весь язык, включая нижнюю поверхность его кончика, твердое небо, слизистую оболочку губ и щечных поверхностей ротовой полости. Новорожденный ребенок хорошо различает сладкое, реагируя на него успокоением, сосательными движениями; но соленое, горькое, кислое вызывают у него отрицательную реакцию, проявляющуюся гримасой неудовольствия, закрыванием глаз, общим беспокойством.
Физическое развитие. В период новорожденное™ ребенок прибавляет в массе около 600 г. Такая низкая прибавка объясняется физиологической потерей массы тела в первые дни жизни ребенка, а также проблемами адаптации к внеутробному существованию. Рост ребенка за первый месяц увеличивается примерно на 3 см.Нервно-психическое, социальное и познавательное развитие. К концу периода новорожденное™ ребенок начинает фиксировать взгляд на предметах, находящихся на расстоянии 50-80 см от его глаз (физиологическая дальнозоркость), улыбается в ответ на обращенный к нему разговор взрослого, прислушивается к звукам, голосу взрослого, пытается поднимать и удерживать голову, в ответ на разговор с ним издает отдельные звуки. Во время бодрствования в ответ на обращение к нему отвечает мимикой радости и улыбкой. В периоде новорожденное™ происходит образование условных рефлексов; начинает развиваться координация движений, возникает эмоциональный, зрительный, слуховой и тактильный контакт с родителями, особенно с матерью.