Собственно, вопрос – выхаживать или не выхаживать недоношенных детей с экстремально низкой массой тела (от 500 до 1000 грамм) – уже не стоит: с прошлого года их выхаживают в обязательном порядке.
Изменен и статус таких детей – так, умершие младенцы с такой массой попадают уже не в категорию «гибель плода», а в категорию «младенческая смертность». Сами понимаете, совсем другая мера ответственности для врача.
И вот на днях в одной из газет Татарстана мне попался материал, который посвящен выездному заседанию Госсовета Татарстана. Далее цитирую:
«…в отделении реанимации новорожденных, где выхаживают недоношенных детей, парламентарии затеяли дискуссию. «Один день лечения такого ребенка, - сказал министр Фаррахов, показывая на маленького пациента, - это содержание одной небольшой больницы!» Председатель комитета Валентина Липужина поинтересовалась, с чем связана тенденция роста числа недоношенных детей. Причина, по словам министра, – в не слишком хорошем здоровье родителей (в роддома потянулось старшее поколение!), а также в распространении методов искусственного оплодотворения…
На вопросы депутатов, сколько же недоношенных становятся в дальнейшем полноценными членами общества, врачи ответили пространно, мол, зависит от возраста младенца. К примеру, дети, рожденные на 22 - 24 неделях беременности, погибают в 98% случаев, а выжившие в 95% случаев становятся инвалидами. Стоит отметить, что по приказу минздрава России с 2012 года малышей, появившихся на свет после 22 недель и весящих более 500 граммов, теперь обязаны спасать. Фаррахов еще вернется к этой теме в своем докладе: «благодаря» этому показатель младенческой смертности несколько вырос, а ведь еще в 2011 году был лучше, чем в США!»
Оставим в покое «искусственное оплодотворение» (непонятный мне термин) как причину роста числа недоношенных детей – очередная «пугалка» для СМИ и «отмазка» для врачей. Надеюсь, все-таки речь здесь шла о том, что после ЭКО большое количество детей появляется на свет в результате многоплодных беременностей со всеми ее сложностями. Остановимся лучше на теме детей с экстремально низкой массой тела.
Порылся в интернете на эту тему и накопал не менее резкое выступление главного акушера-гинеколога С-Петербурга Эдуарда Айламазяна. Эти слова были произнесены им еще в 2011 году, когда Минздрав только планировал обязать врачей выхаживать подобных детей:
«С экономической точки зрения 22-недельный плод это разорение – 3 тыс евро в день стоит интенсивная терапия для его выхаживания. А чтобы дорастить такого ребенка до нормального веса, нужны месяцы. На предстоящем конгрессе мы внесем в резолюцию предложение считать нецелесообразным переход на учет родов с 22 недель в виду экономической целесообразности. И это самая «слабая» сторона вопроса. Гораздо важнее то, что 22-недельные дети не живут, а если и выживают, то это слепые и глухие инвалиды с тяжелейшими патологиями. Мы будем ставить вопрос о том, чтобы учитывались роды в 24-25 недель, когда реанимационные услуги действительно помогут плоду адаптироваться к условиям внешней среды. И ребенок вырастет хотя бы относительно здоровым. Да, гуманное отношение должно быть к каждому новорожденному, и мы должны обеспечить ему паллиативную помощь – тепло, уход, питание. Но если реанимация бессмысленна, государство будет обречено на колоссальные затраты и получение нездоровой популяции. Политика сохранения жизни ради жизни немилосердна по отношению как к ребенку, так и к его семье. Если Минздрав нас не услышит и не изменит решение, будем спасать. И спасем, и выходим. Но дальше что? Опомнимся, когда получим несколько поколений инвалидов. Сегодня так много других нерешенных проблем - число патологических беременностей растет, надо вкладывать деньги в них, в детей, рожденных от 28 недель, которые вырастут здоровыми».
Сегодня мы уже знаем, что подобные высказывания не помешали Минздраву все-таки принять на вооружение концепцию ВОЗ по поводу выхаживания недоношенных младенцев. Думаю, что здесь можно добавить «к счастью, не помешали». А у меня есть пару замечаний на этот счет.
Во-первых, что касается выживаемости младенцев, то тут многое зависит от опыта и квалификации врачей. Например, в одном из крупных перинатальных центров США удалось добиться следующих показателей: врачам удалось добиться выживаемости 33% детей, рожденных на сроке 22 недели (средний вес 450 г); 58% - на сроке 23 недели (500 г) и 85% - на сроках 24-25 недель беременности (600-700 г). И если, как говорит Фархатов, у нас выживаемость младенцев на сроках 22-24 недели составляет 2%, то не последнюю роль в этом играет отсутствие соответствующих навыков у медицинских работников; которое, кстати, идет во многом от того что в прошлом никто и не стремился их выхаживать – автоматом списывали в «не жильцы». И это не повод для того чтобы отказаться от выхаживания – это причина быстрее приобретать нужную квалификацию.
Теперь о деньгах. Да, наверное, с точки зрения государства выхаживать подобных детей экономически нецелесообразно, тем более что действительно многие из этих детей никогда не смогут вести полноценный образ жизни. Попробуйте напомнить об этой нецелесообразности родителям конкретного недоношенного малыша; думаю, они без подручных средств вас на клочки порвут. Не все в этой жизни измеряется деньгами, есть еще такие понятия, как гуманизм и сострадание. И чести и хвала такому государству, которое, понимая экономическую составляющую этого вопроса, все же находит возможность тратить на это деньги. Здесь я вполне солидарен со своим коллегой Ильясом Нуриевым, генеральным директором «Клиники Нуриевых» из Казани:
«Вопрос о регистрации младенцев с весом в 500 граммов - это нравственный вопрос. Государство в очередной раз проявило себя гуманно. Конечно, природа не дала бы выжить этому малышу. Без помощи врачей это было бы невозможно. Государство, изначально вкладывая огромные средства в сохранение жизни, понимает, что и в дальнейшем придется этого ребенка опекать пожизненно. Насколько это выгодно государству, не мне решать. Но, как врач, я считаю, что нужно выхаживать любого ребенка, это нормально. Но это требует больших денег. Значит, у государства сейчас есть такая возможность»
Выхаживание новорожденных с массой тела до 1500 г, включая детей с экстремально низкой массой тела при рождении
0 RUB
Ежегодно в мире 12,9 млн. детей рождаются недоношенными - это 10% всех родившихся за год детей на Земле. Больше всего детей рождаются недоношенными в странах Африки - 11,9% среди всех новорожденных, в Северной Америке - 10,6%, в Австралии и новой Зеландии - 6,4%, в Европе 6,2%.
В России ежегодно недоношенными рождаются около 6%. При этом почти 60% всех случав преждевременных родов приходится на долю малышей с легкой степенью недоношенности- 32-36 недель беременности.
Однако, одними из наиболее сложных медицинских задач, решение которых требует адекватного лекарственного обеспечения и хорошей технической оснащенности лечебно-профилактического учреждения, высокой профессиональной квалификации врачебного и среднего медицинского персонала являются эффективная интенсивная терапия и успешное выхаживание детей с очень низкой (от 1000г до 1500 г) и экстремально низкой (менее 1000 г) массой тела при рождении. Благодаря внедрению современных подходов к выхаживанию глубоконедоношенных новорожденных, в последние годы произошло существенное снижение летальности и уменьшение ранней детской инвалидизации детей, родившихся с экстремально низкой и очень низкой массой тела.
Особенности оказания помощи недоношенным новорожденным с массой тела менее 1500 г в родильном зале
С целью стабилизации гемодинамического статуса ребенка, профилактики некротического энтероколита, внутрижелудочковых кровоизлияний, сепсиса и врожденной анемии, сразу после извлечения из полости матки всем недоношенным новорожденным проводится отсроченное пережатие и пересечение пуповины спустя 60 секунд после рождения; в том случае, когда отсроченное пережатие невозможно по состоянию матери или ребенка, проводится «милкинг» - сцеживание пуповины по направлению к ребенку в течение 20 секунд перед ее пережатием и пересечением.
Одним из ключевых элементов выхаживания критически больных и глубоконедоношенных детей является профилактика гипотермии. Для этого при ожидающихся преждевременных родах температура в родильном зале повышается до 26-28С. Уже в первые 30 секунд жизни, новорожденному проводятся мероприятия по обеспечению тепловой защиты: туловище ребенка полностью герметично оборачивается в пленку, поверхность головы ребенка дополнительно защищается от потери тепла при помощи пеленки или шапочки.
Другим необходимым элементом ранней стабилизации глубоко недоношенного ребенка является проведение респираторной терапии, которая обеспечивала бы создание и поддержание непрерывного положительного давления в дыхательных путях. Постоянное положительное давление способствует созданию и поддержанию функциональной остаточной емкости легких, препятствует ателектазированию, снижает работу дыхания. В случаях, когда у недоношенного ребенка с первой минуты жизни отсутствует регулярное спонтанное дыхание, ребенку проводится маневр «продленного вдоха» для наиболее эффективного расправления альвеол и формирования функциональной остаточной емкости легких. Новорожденным гестационного возраста 26 недель и менее, матери которых не получили курс антенатальной стероидной профилактики РДС, в первые 15 минут жизни проводится профилактическая терапия сурфактантом. С ранней терапевтической целью введение сурфактанта выполняется всем новорожденным с гестационным возрастом менее 32-х недель при появлении симптомов, свидетельствующих о реализации у них тяжелого респираторного дистресс- синдрома в виде нарастания дыхательных нарушений появления потребности в дополнительной подаче кислорода. До получения результатов обследования ребенку уже в родильном зале назначается эмпирическая антибактериальная терапия с последующей коррекцией, а также для улучшения функции дыхания и профилактики развития хронических заболеваний легких, вводится кофеин.
Транспортировка недоношенных новорожденных с массой тела менее 1500 г из родильного зала в отделение интенсивной терапии
Транспортировка новорожденных с ОНМТ и ЭНМТ из родильного зала в отделение интенсивной терапии проводится в пластиковой пленке, в транспортном инкубаторе, обеспечивающем поддержание оптимальных температуры и влажности, под контролем пульсоксиметрии. Во время транспортировки ребенку продолжается респираторная терапия с непрерывным поддержанием остаточного давления в легких.
Особенности выхаживания недоношенных новорожденных с массой тела менее 1500 г в отделении реанимации и интенсивной терапии
После поступления ребенка с ЭНМТ и ОНМТ в отделение реанимации и интенсивной терапии в первые часы жизни ребенку проводится целый ряд мероприятий по стабилизации состояния: контроль температуры тела, взвешивание не вынимая ребенка из инкубатора, введение сурфактанта в легкие при наличии показаний (если не было выполнено в род. зале); профилактика гипервениляции и избыточного поступления кислорода - гипероксии (контроль уровня сатурации кислорода (SpO2) который должен составлять 90-95%); обеспечение непрерывного поступления жидкости и питательных веществ (углеводов, аминокислот, жировых эмульсий, витаминов и микроэлементов через венозный катетер, контроль содержания глюкозы в крови, контроль показателей артериального давления.
Очень важным условием стабилизации глубоконедоношенного ребенка в первые часы жизни является снижение уровня сенсорной стимуляции внешними раздражителями до минимума (защита от света, шума, боли, тактильных раздражителей). С этой целью используются помещение в укладку «гнездо» для придания ребенку положения повторяющего позу плода в утробе матери, светоизолирующая накидка на инкубатор.
Немаловажным фактором стабилизации состояния новорожденного с массой тела менее 1500 г является молозиво матери, которое в объеме нескольких капель дается за щечку ребенку сначала в родильном зале, а затем в отделении интенсивной терапии в течение первых часов жизни. В возрасте 6 часов жизни начинается пробное трофическое энтеральное питание с постепенным увеличением объема в последующие дни под контролем усвоения. Новорожденные дети кормятся преимущественно нативным материнским молоком, которое мать ребенка сцеживает, приходя в отделение. В случае нехватки материнского молока докорм осуществляется молочными смесями, адаптированными для выхаживания глубоконедоношенных новорожденных. Начиная с 14 дня жизни ребенка, когда материнское молоко становится более зрелым, для дополнительной дотации нутриентов, материнское молоко обогащается с помощью специальной добавки, фортификатора. Это позволяет сохранить все преимущества грудного вскармливания с одной стороны и обеспечить повышенные потребности глубоко недоношенного малыша в нутриентах, таких как белок, кальций, фосфор, железо и микроэлементы, быстро растущего, с другой.
Для создания психо-эмоциональной связи между родителями и ребенком, а также для формирования на поверхности кожи малыша защитной оболочки из сапрофитных микроорганизмов, которые населяют поверхность кожи родителей, всем глубоконедоношенным новорожденным проводятся сеансы «кенгуру», во время которых ребенок выкладывается кожа к коже на грудь матери или отцу. После стабилизации состояния уже на первой неделе жизни в отделении реанимации и интенсивной терапии один раз в несколько дней проводится купание ребенка при участии родителей.
Среди заболеваний, которые могут развиваться неонатальном периоде, и в исходе периода новорожденности и оказывают существенное влияние на состояние здоровья и качество жизни ребенка, в некоторых случаях являясь причиной инвалидизации детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела, следует выделить:
- респираторный дистресс синдром;
- инфекционно-воспалительные заболевания, такие как пневмония (воспаление легких) и сепсис (бактериальная инфекция крови);
- бронхо-легочную дисплазию;
- гемодинамически-значимый функционирующий артериальный проток;
- перинатальное поражение центральной нервной системы (внутрижелудочковое кровоизлияние III степени или перивентрикулярная лейкомаляция),
- а также ретинопатию недоношенных.
Прежде всего, вы должны знать, что нормально, что вы из-за этого расстроены и подавлены. Родители недоношенных детей по всему миру испытывают одни и те же чувства. Возможно вас утешит то, что вы не одиноки. 12,9 млн детей в мире ежегодно рождаются недоношенными – это 10% всех родившихся за год детей на Земле. Больше всего недоношенных детей рождается в Африке – 11,9% всех новорожденных, в Северной Америке – 10,6%, в Австралии и новой Зеландии – 6,4%, в Европе – 6,2%, В России ежегодно около 6% детей рождаются недоношенными. Количество недоношенных детей ежегодно увеличивается во всем мире.Чем раньше родился ребенок, тем меньше он успел подготовиться к жизни вне маминого животика. Некоторые его органы еще не могут функционировать так же, как у доношенного ребенка, поэтому сразу после рождения в специальном инкубаторе таких малышей отвозят в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных .
Конечно степень недоношенности может быть разной. Обычно при определении степени недоношенности врачи ориентируются не на вес, а на срок беременности
Больше всего рождается малышей с легкой степенью недоношенности – 32-36 недель беременности. На их долю приходится почти 60% всех недоношенных детей. В настоящее время серьезные проблемы у таких детей возникают редко, но, тем не менее, могут быть развиться дыхательные проблемы вследствие незрелости легких, проблемы с питанием. Многие дети до 34-35 недель беременности не могут сосать самостоятельно и их кормят через желудочный зонд . Некоторые малыши из этой группы плохо удерживают тепло в первые дни после рождения, но, как правило, они могут находиться в кроватке.
Гораздо больше проблем возникает у детей, родившихся при сроке беременности 28-31 неделя. Эти дети всегда наблюдаются в кувезе , часто им требуется неивазивная искусственная вентиляция легких или метод СРАР, такие малыши плохо усваивают молоко или смесь, им требуется дополнительное питание через вену.
Дети, родившиеся на сроке беременности менее 28 недель, требуют оказания наиболее высокотехнологичной помощи. В последние годы наука о новорожденных — «неонатология» — шагнула в России далеко вперед, в крупных перинатальных центрах, которые построены по всей стране такая помощь оказывается и все больше малышей даже этого срока беременности вырастают здоровыми и счастливыми на радость родителям.
Порогом жизнеспособности по критериям, принятым Всемирной Организацией здравоохранения, является срок 22 недели беременности. Однако в настоящее время наиболее хорошие показатели в отношении выживаемости и выздоровления без инвалидизирующих осложнений демонстрируют дети, родившиеся на сроке более 24-25 недель беременности.
Давайте введем некоторые определения.
Недоношенный ребенок – ребенок, родившийся при сроке беременности менее 37 полных недель, то есть до 260-го дня беременности. То есть, как только акушерский срок беременности составил 37 недель – ребенок становится доношенным. Вес не является определяющим фактором для определения доношенности ребенка.
Доношенный ребенок – ребенок, родившийся при сроке беременности от 37 до 42 недель беременности, то есть между 260 и 294-м днями беременности.
Переношенный ребенок – РЕБЕНОК, родившийся в 42 недели беременности или более, то есть на 295-й день беременности и позже.
Говорить о «доношенности» или «недоношенности» ребенка только на основании того, сколько он весит – неправильно. Среди доношенных новорожденных есть дети с маленьким весом, а среди недоношенных малышей встречаются дети, с весом, сравнимым с весом доношенного ребенка.
Срок гестации (гестационный возраст) – количество полных недель беременности, прошедших от первого дня последней менструации. Когда врач считает вам акушерский срок беременности – он считает его не от момента зачатия, а основывается на ваших словах о первом дне последней менструации.
Термины, которые вы можете услышать от врача.
Низкая масса тела при рождении (НМТ) – ребенок любого срока гестации (доношенный или недоношенный), имеющий при рождении массу тела менее 2500 г.
Очень низкая масса тела (ОНМТ) – ребенок любого срока гестации, имеющий при рождении массу тела менее 1500 г.
Экстремально низкая масса тела (ЭНМТ) – ребенок любого срока гестации, имеющий при рождении массу тела менее 1000 г.
Для того, чтобы приблизительно понять степень созревания органов и систем ребенка ввели понятие Постконцептуального возраста.
Постконцептуальный возраст
– это возраст ребенка после рождения сложенный с его гестационным возрастом.
Например, вашему малышу уже 4 месяца, а родился он на сроке беременности 28 недель. Вы видите, что другие малыши в 4 месяца уже тянутся к игрушкам или переворачиваются. Давайте посмотрим, какой настоящий возраст вашего малыша. Складываем 28 недель до рождения и 16 недель после рождения, получаем постконцептуальный возраст — 44 недели. Как известно, срок родов обычно составляет 40 недель. Значит фактически вашему малышу чуть больше месяца. И, наверняка, для этого возраста он очень хорошо развит.
Перинатальный период определяется Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) как период с 22 полной недели (154-го дня) внутриутробной жизни плода по 7-ой день жизни включительно (168 часов) внеутробной жизни.
Это слово происходит от латинского слова «natus» — рождение и приставки «пери», которая означает «около»
Перинатальный период - околородовой период, делится на три периода
- антенатальный (лат. ante - перед) - дородовой
- интранатальный (лат. intra - внутри) - непосредственно во время родов
- постнатальный (лат. post - после) - до 7 дней после родов
Неонатальный период
начинается от момента рождения и заканчивается через 28 полных дней после рождения.
Период новорождённости подразделяется на два периода:
- ранний неонатальный период (первые 7 дней)
- поздний неонатальный период (8-28 дни внеутробной жизни).
Одной из составляющих выхаживания недоношенного ребенка с экстремально низкой массой тела является адекватное вскармливание. Не вызывает сомнений, что именно организации рационального вскармливания недоношенных детей принадлежит одна из решающих ролей в комплексе мероприятий, обеспечивающих их физиологическое, физическое и моторное развитие. Биологически полноценное питание позволяет обеспечить нормальное функционирование органов пищеварительной системы, благоприятное течение метаболических процессов, физиологическое становление иммунокомпетентности и положительную динамику со стороны гематологических, микробиологических и некоторых других показателей .
В городскую детскую больницу № 7 города Барнаула поступил ребенок в отделение реанимации для новорожденных детей с массой 488 граммов. Из анамнеза известно, что рожден от III беременности, третьих родов путем экстренно проведенного кесарева сечения, при сроке гестации 23-24 недели, поперечном положении плода, преждевременной отслойки плаценты. Женщина в консультации не наблюдалась. Имеется отягощенный акушерско-гинекологический анамнез: I беременность — ребенок умер в 4 месяца от декомпенсированной гидроцефалии; II — двойня — мертворожденные. Из патологии матери — гепатит В, хронический пиелонефрит, курит до 10 сигарет в день. Ребенок рожден с массой 530 граммов, в поперечном предлежании путем кесарева сечения, длина тела 27 см, окружность головы 21 см, окружность груди 17 см. Оценка по Апгар 5-6 баллов. Состояние при рождении крайне тяжелое. Максимальная убыль массы на пятые сутки составила 7,9% (42 грамма). Питание зондовое по 4,0-6,0 мл 8 раз в сутки. В отделение реанимации поступил с антропометрическими показателями: масса — 488 граммов, длина тела 28 см, окружность головы — 22,5 см, окружность груди — 19,3 см.
Состояние тяжелое. Кожные покровы иктеричные с периоральным и периорбитальным цианозом, с мраморным рисунком. Подкожно-жировой слой истончен. Тургор мягких тканей значительно снижен. Поза лягушки (рис. 1). Диффузная гипотония. Слизистые чистые, бледные. В легких дыхание ослаблено, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания. Тоны сердца ритмичные, приглушены, систолический мягкий шум в точке Боткина. Живот умеренно вздут. Печень пальпируется до 1,5 см из-под края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Перистальтика кишечника ослабленная. Мочится свободно. Стул кашицеобразный 1-2 раза, темно-коричневый.
Результаты лабораторных методов исследования:
Общий анализ крови — гемоглобин 94 г/л, эритроциты — 3,14х10 12 /л, тромбоциты — 350х10 9 /л, лейкоциты — 12,0х10 9 /л, лейкоцитарная формула: э — 4%, п — 1%, с — 51%, л — 41%, м — 3%.
Общий анализ мочи: белок — 0,3 г/л, лейкоциты — 3-4 в поле зрения, бактерии ++++.
Биохимический анализ крови: общий белок — 57 г/л, альбумины — 37 г/л, глобулины — 20 г/л, глюкоза — 2,3 ммоль/л, холестерин — 45 мкмоль/л, билирубин общий — 130 мкмоль/л, прямой — 4 мкмоль, непрямой 128 мкмоль/л, АЛТ — 35 ед/л, АСТ — 40 ед/л.
Копрограмма — кашицеобразный, черный, рН — 5,0, слизь +++, жирные кислоты +++, лейкоциты 0-1 в поле зрения.
Кровь на внутриутробные инфекции — антитела к вирусу простого герпеса IgG в титре 1:100, авидность — 42%.
Также проведены инструментальные методы исследования:
УЗИ внутренних органов — гипотония лоханки левой почки, признаки незрелости левой почки.
Нейросоноскопия — внутрижелудочковое кровоизлияние I степени слева. Перивентрикулярная ишемия на всем протяжении.
ЭХО-КГ — открытое овальное окно 3 мм.
Детский хирург — дисплазия тазобедренных суставов.
Невролог — внутриутробная инфекция недифференцированная с поражением центральной нервной системы (ЦНС) и внутренних органов. Доброкачественная внутричерепная гипертензия. Типичные эпипараксизмы. Сочетанная форма задержки психоэмоционального и доречевого развития. Синдром гипервозбудимости. Последствия перинатального поражения ЦНС постгеморрагического генеза.
Офтальмолог — ретинопатия недоношенного.
На протяжении периода нахождения в стационаре ребенком получено следующее лечение: лечебное питание заменителями грудного молока, увлажненный кислород, переливание отмытых эритроцитов дважды, цефотаксим, гидрохлоротиазид + триамтерен (Триампур композитум), глицин, фолиевая кислота, фуросемид (Лазикс), сернокислая магнезия, витамины D и Е, железа хлорид (Гемофер), Бифидумбактерин.
Питание проводилось через назогастральный зонд. Учитывая ранний срок рождения ребенка, у матери отсутствовало грудное молоко, поэтому в качестве заменителя грудного молока назначена смесь Alfare®, на основе полного гидролиза белка. Расчет питания проводился калорийным методом. Вскармливание данной смесью проводилось в течение 2,5 месяцев до достижения массы 1355 граммов. Ежедневные прибавки составляли в среднем 11,6 грамма. Из функциональных нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта отмечались срыгивания, которые оценивались по балльной системе и не превышали 1-2 баллов. Согласно рекомендациям ESPGHAN , интенсивность срыгиваний оценивалась по пятибалльной шкале, отражающей совокупную характеристику частоты и объема срыгиваний.
0 баллов. Отсутствие срыгиваний.
1 балл. Более 5 срыгиваний в сутки объемом более 3 мл.
2 балла. Более 5 срыгиваний в сутки объемом до 1/2 количества смеси за одно кормление менее чем в половине кормлений.
3 балла. Более 5 срыгиваний в сутки объемом до 1/2 количества смеси, введенной за одно кормление, не чаще чем в половине кормлений.
4 балла. Срыгивания небольшого объема в течение 30 минут и более после каждого кормления.
5 баллов. Срыгивания от 1/2 до полного объема смеси не менее чем в половине кормлений.
Характер стула оценивался согласно Бристольской шкале и был оценен по типу 6.
По достижении массы 1355 граммов ребенок переведен на смесь PreNan®, предназначенную для вскармливания недоношенных и маловесных детей. Вскармливание продолжалось до момента достижения массы 2062 грамма. В последующем, до выписки ребенка из стационара, ребенок вскармливался адаптированной смесью Nestogen® 1, в объеме 55,0-65,0 мл 7 раз в сутки на протяжении двух месяцев.
Физическое развитие: в 1 мес — масса 691 грамм, в 2 мес — 1022 грамма, в 3 мес — 1590 граммов, к 4 мес — 2062 грамма.
Ребенок выписан в возрасте 6 месяцев (рис. 2), в состоянии средней степени, обусловленном неврологической симптоматикой, с антропометрическими данными: масса 2680 граммов, длина тела 45 см, окружность головы 36 см, окружность груди 31 см. Кожные покровы бледно-розовые, чистые. В легких дыхание пуэрильное. Сердечные тоны ритмичные, средней звучности. Живот мягкий. Стул по типу 6 согласно Бристольской шкале, желтый, до 2-3 раз в сутки. Синдрома срыгивания не отмечалось.
В динамике результаты обследования:
Общий анализ крови — гемоглобин — 92 г/л, эритроциты — 3,5х10 12 /л, лейкоциты — 9,0х10 9 /л, лейкоцитарная формула: э — 2%, с — 24%, л — 68%, м — 6%, тромбоциты — 508х10 9 /л.
Биохимический анализ крови — общий белок — 66,0 г/л, альбумины — 46 г/л, глобулины — 19,3 г/л, глюкоза — 3,6 ммоль/л, билирубин общий — 14,7 мкмоль/л, прямой 1,0 мкмоль/л, непрямой 13,7 мкмоль/л.
Общий анализ мочи — лейкоциты 2-3 в поле зрения, удельный вес — 1009, эпителий — большое количество.
Копрограмма — желтый, кашицеобразный, жирные кислоты +.
Таким образом, адекватное вскармливание современными заменителями грудного молока (Alfare®, PreNan®, Nestogen® 1), предназначенными для разных этапов выхаживания, помогает грамотно скорректировать питание и позволяет предотвратить утяжеление заболеваний и вовлечение в патологический процесс других органов и систем, а также восстанавливать массу тела.
Литература
Яцык Г.?В., Студеникин В.?М., Скворцова В.?А. Вскармливание новорожденных: Руководство по неонатологии. М.: МИА, 1998. С. 205-214.
Vandenplas Y. Current concepts and issues in the management of regurgitations in infants: а reapprisal // Acta Paediatr. 1996. Vol. 85. P. 531-354.
Т. С. Ардатова
*
Ю. Ф. Лобанов
*, доктор медицинских наук, профессор
Т. Ю. Борисенко
**
А. В. Илюхин
**
Т. Е. Стрельникова
**
О. С. Балахнина
**
*Алтайский государственный медицинский университет,
**МУЗ Детская городская больница № 7,
Барнаул
Извините за сумбур)
Тема недоношенных детей мне близка с 10 класса медицинской школы, когда я оказалась на практике в отделении реанимации новорожденных. Тогда это место мне казалось космическим кораблем - столько там офигительного оборудования… Огорчало меня только высокая смертность маленьких пациентов, хотя тут все было понятно - это республиканская больница, а значит там лежали самые тяжелые детки со всех районов республики. Медсестры там были тоже потрясающие - они выхаживали этих лялек буквально как своих.
К большому сожалению после пребывания на этой практике я передумала поступать на педиатрию и стала взрослым врачом, столько я там видела боли и страданий, что мне показалось - мое сердце не выдержит видеть боль детей каждый рабочий день. Спустя 7 лет, когда я оказалась в этом же отделении, уже будучи на 6 курсе медуниверситета меня разрывало от разочарования, потому что теперь я смотрела на эту же самую боль с единственным желанием помочь…
Практически на каждом цикле реанимации, либо акушерства нам наши профессора и доценты кафедры вдалбливали идею, что спасать деток с массой тела менее 1000гр кощунственно и по отношению к ним и по отношению к родителям, да и обществу в целом, приводя в пример высокую инвалидизацию, дорогостоящее выхаживание и генетический груз (дескать кого такие дети родят). И действительно вот какие данные по финансам
Http://www.mediasphera.ru/journals/detail/268/4073/
Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, выхаживание ребенка массой менее 1000 г до выписки его домой стоит не менее 500 000 рублей (учтена практически только стоимость медикаментов). Еще более высокие цифры приводят иностранные авторы: выхаживание ребенка массой менее 750 г обходится в 273 900 долларов США, а ребенка массой 750-999 г - в 138 800 долларов США . В Швеции выхаживание ребенка с экстремально низкой массой тела в период проведения ему искусственной вентиляции легких обходится в 3000 евро в день, а дальнейшее выхаживание до выписки домой стоит еще 40 000 евро.
Вот такие данные даются по инвалидизации -
48 % детей с ЭНМТ имеют какое-либо тяжелое нейросенсорное или психомоторное нарушение.
Так, по данным Университета Калифорнии, среди детей, родившихся на 24-й неделе гестации, к году не имели инвалидизирующей патологии 28%, среди родившихся на 25-й неделе гестации - 47%, на 26-й неделе гестации - 63%. Тем не менее у выживших детей с экстремально низкой массой тела, не имеющих инвалидности, часты задержка психомоторного развития и нарушения интеллекта.
Что же касается генетического груза - тут никакой статистики нет, единственно для самих людей в будующем возрастает риск сердечно-сосудистых заболеваний
Экстремально низкая масса тела при рождении, определен, как вес при рождении менее 1000 г. Из всех недоношенных, дети с ЭНМТ - самые ранние по срокам беременности, их гестационный возраст - 27 недель и меньше.
Выживаемость коррелирует с гестационным возрастом (11.6 % - среди детей с массой < 500 г, 50.7 % - с массой 500-749 г, 83.9 % - с массой 750-1000 г). Это данные из статьи написанной в 2002г (США).
В акушерских стационарах Российской Федерации ежегодно рождается более 3000 детей с экстремально низкой массой тела. (это из Российской статьи за 2005 год). Выхаживание этих детей требует высочайшей квалификации врачебного и сестринского персонала и огромных материально-технических затрат. Дети с экстремально низкой массой тела всегда рождаются в очень тяжелом состоянии. Они максимально подвержены всем возможным осложнениям, связанным с недоношенностью, их выхаживание относится к самой высокотехнологичной помощи, им требуется поддержка всех основных жизненно важных функций организма. Здесь
Http://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70030486/
Есть то, что у нас с этими детишками делают - четкое руководство для неонатологов. По мне так это просто космические технологии - все что делают неонатологи и медсетсры в отделениях для таких вот новорожденных. Одним словом низкий им поклон за столько стараний)))) и при такой зарплате(((((
В целом получается, выхаживая таких деток государство двух зайцев ловит одновременно - это выжившие члены общества, возможно которые даже будут работать, другой - заключается, в том, что выхаживая таких деток медицина двигается вперед, совершенствуется и развивается.
Если относится к детям как к не вещам - деля их на бракованных и хороших, то выжившие лялечки - это действительно ЧУДО!!!
Как вы относитесь к новому закону о выхаживании детей от 500грамм? Еще в 2011 году, если ребенок рождался с массой тела менее 1000грамм, то регистрация факта о его рождении была положена по закону только, если он проживет более 7 суток, теперь это будет относиться к деткам с массой тела менее 500 грамм..., что само собой даст всплеск ухудшений показателей по смертности новорожденных, но с другой стороны подстегнет бюджет на дотации вопроса о выхаживании недоношенных...
