Беременность и калькулезный холецистит (желчно-каменная болезнь): опасный дуэт. Как лечить ЖКБ, если планируете зачатие. Камни в желчном пузыре у беременной: влияет ли заболевание на беременность

Общаемся здесь:

Рост матки во время беременности, смещает все органы брюшной полости, способствуя развитию различных заболеваний. Физиологические изменения могут стать причиной появления болей в животе, и нередко очаг этих болей находится в желчном пузыре. Давление на желчный пузырь создает застои желчи и появлению желчных колик, что в последующем может привести к более серьезным проблемам.

Желчный пузырь является органом пищеварения, накапливающий и выводящий желчь, которая улучшает усвоение жиров и активизирует передвижение пищи по кишечнику.

Частота появления желчных камней во время беременности объясняется тем, что гормон прогестерон, расслабляющий все мышечные ткани, создает условия для медленного оттока желчи, которая при застоях постепенно приводит к желчнокаменной болезни. Во время беременности проблемы с желчным пузырем чаще всего появляются на последних месяцах, но при проблемах с данным органом до беременности, могут проявиться и раньше.

Причины и сопутствующие факторы появления камней в желчном пузыре:

1. Гормон прогестерон.

2. Лишний вес.

3. Генетическая предрасположенность.

4. Неправильное питание с преобладанием жиров.

5. Переедание.

6. Малоподвижный образ жизни.

7. Сахарный диабет.

Симптомы появляются при попадании камня в проток, до этого момента, симптомы могут не проявляться или быть незаметными, особенно в период беременности:

Боль в правом боку.

Боль отдающая в ребро или плечо.

Тошнота.

Отрыжка.

Горечь во рту.

Метеоризм.

Диагностика.

Диагностика желчного пузыря во время беременности затруднена из-за схожести его симптомов с ранним токсикозом. Но если симптомы, продолжаются на втором триместре, подозревают проблемы с желчным пузырем. УЗИ является самым эффективным методом для выявления патологий в данном органе. Также проводятся лабораторные исследования крови и мочи, чтобы определить уровень билирубина.

Лечение.

Практически все методы по удалению камней во время беременности запрещены, поэтому лечение сводится к уменьшению симптомов и в не допущении осложнений.

В период беременности основными методами лечения являются рекомендации в изменении питания для уменьшения нагрузки на желчный пузырь. Диета заключается в сокращении жирной еды и употреблении минеральной воды без газа. Также рекомендуется вести активный образ жизни в соответствии со сроком беременности.

Для уменьшения болевых ощущений врач может выписать спазмолитики на травах. При экстренных случаях рекомендуют операцию. Такая возможность существует если:

Существует риск для жизни женщины.

Воспаление слишком сильное.

Постоянная, непрекращающаяся боль.

Существует инфекция.

При таких факторах обычно делается лапароскопия, которая считается более безопасной во время беременности.

Медицинское наблюдение проводится постоянно в течение всей беременности и после нее. После родов обязательно проводится полноценная диагностика и лечение заболеваний желчного пузыря.

Профилактикой появления желчных камней является:

Правильное питание.

Активный образ жизни.

Слежение за весом.

Своевременное посещение врача.

Чтобы появление желчных камней не стало плохим сюрпризом во время беременности, необходимо следить за своим питанием и вести активный образ жизни. Но если все-таки это произошло, после родов лучше всего пройти обследование и сделать все, чтобы избавиться от камней.

Материал подготовлен специально для сайта

– самая счастливая пора в жизни каждой женщины. Но иногда радость будущего материнства омрачается различными проблемами со здоровьем.

Действительно, беременность – настоящий индикатор, который выявляет все слабые места в организме.

По статистике наиболее часто беременные женщины страдают от , заболеваний почек и желудочно-кишечного тракта. И это не случайно. Общее снижение иммунитета, измененный гормональный фон, возросшая нагрузка на естественные фильтры организма – почки и печень – все это приводит к обострению хронических заболеваний и даже к появлению новых. Среди таких заболеваний, которые могут появляться в связи с беременностью, находится и желчнокаменная болезнь.

Желчнокаменная болезнь – это камни в желчном пузыре . Факторов, вызывающих это заболевание, много. Это и хронических холецистит, и дискинезия желчевыводящих путей, и высокий уровень холестерина, ожирение, застой желчи, перегибы желчного пузыря. Один из факторов риска развития ЖБК у женщин – это беременность.

Под влиянием половых гормонов происходят определенные изменения в работе печени и желчного пузыря: прогестерон способствует ухудшению моторики желчного пузыря, эстриол влияет на насыщение желчи холестерином, развивается гипотония желчного пузыря. С развитием беременности и изменением размера матки все органы брюшной полости сдвигаются. Желчный пузырь меняет свое положение. Это все приводит к застою желчи в пузыре, что создает предпосылки для образования желчных камней.

Симптомы желчнокаменной болезни у беременных

В основном желчекаменная болезнь развивается после второй беременности, но иногда острый приступ желчнокаменной болезни может случиться во время беременности. Симптомы печеночной колики очень характерны:

— резкая острая боль в правом подреберье, усиливающаяся при движении;
— и рвота.

Если камень перекрывает общий желчный проток , то могут появиться темная «пивная» моча и белый обесцвеченный кал.

Желчнокаменная болезнь не развивается «ни с того, ни с сего» – камню нужно время, чтобы сформироваться. Обычно острому приступу предшествует хроническое заболевание желчевыводящих путей или определенные пограничные состояния. Замечено, что при предпосылках к развитию ЖКБ начинается раньше, протекает тяжелее. А сам приступ может случиться после физической нагрузки, принятия жирной или острой пищи, тряски в транспорте. Даже непоседливый малыш своими интенсивными движениями может спровоцировать движение камней в желчном пузыре, особенно если кроха упирается в мамину печень.

Желчнокаменная болезнь – лечение при беременности

Как и любое другое заболевание, желчнокаменная болезнь во время беременности способна сильно осложнить течение самой беременности. Поэтому желательно еще в период планирования счастливого события пройти обследование и курс лечения. Если в желчном пузыре будут обнаружены камни, то при показаниях может понадобиться удаление желчного пузыря. Современная хирургия сейчас отдает предпочтение щадящим методам, таким как лапароскопия.

При малых размерах камней и отсутствии острого воспаления иногда используют метод аппаратного дробления камней или назначают препараты , способствующие растворению камней. Но во время беременности такие методы категорически противопоказаны !

Во время беременности женщина, страдающая желчнокаменной болезнью, должна соблюдать специальный щадящий режим питания . Назначается обычно при заболеваниях ЖКТ и печени, таких как , панкреатит, холецистит, желчнокаменная болезнь, диета № 5. Категорически противопоказаны острые, пряные, жирные, жаренные блюда, грубая пища, алкоголь, кофе. Использование желчегонных средств при желчнокаменной болезни не рекомендуется, так как можно спровоцировать закупорку желчевыводящего протока. А это, в свою очередь, может привести к его разрыву и перитониту.

В остром периоде и во время приступа желчнокаменной болезни на первых этапах назначают спазмолитики – , или .

Обезболивающие препараты не принимают , чтобы не «смазать» картину клиники. При диагнозе «желчнокаменная болезнь» операция по удалению желчного пузыря неизбежна, но проводят ее у беременных только в крайнем случае и только щадящими методами.

Лечение желчекаменной болезни во время беременности народными средствами не только не рекомендуется, но и категорически запрещено ! Камни в желчном протоке – само по себе явление опасное, а с учетом того, что многие травы нельзя принимать во время беременности, такое «народное лечение» может привести к плачевным последствиям.

Приступ желчнокаменной болезни – что делать можно, а чего нельзя

Обычно приступ желчнокаменной болезни развивается поздно вечером или ночью . Боль при этом настолько интенсивная, что можно даже потерять сознание. Будущей маме в такой ситуации необходимо получить помощь врача как можно скорее. Поэтому первое, что нужно сделать, это вызвать «Скорую помощь» . В ожидании бригады необходимо лечь, принять таблетку Но-шпы (если нет рвоты) и приложить к правому подреберью ХОЛОД .

Все дальнейшие действия и лечение назначает только врач.

При приступе желчнокаменной болезни КАТЕГОРИЧЕСКИ НЕЛЬЗЯ :

— прикладывать грелку (может развиться воспаление);
— мять, тереть или прижимать место боли (чревато разрывом желчного протока и перитонитом);
— принимать обезболивающие препараты (смазывает клиническую картину и затрудняет диагностику).

Следует помнить, что главное осложнение желчнокаменной болезни – это перитонит, что может поставить под угрозу не только беременность, но и жизнь самой женщины. Поэтому при подозрении на приступ желчнокаменной болезни необходимо обязательно и срочно обратиться к врачу.

Беременность – период, на протяжении которого организм женщины работает на вынашивание плода. Это обеспечивается гормональной перестройкой, которая способна влиять на каждую клеточку тела. Часто в этот период беременная сталкивается с обострением хронических заболеваний или с новыми болезнями, основным фактором развития которых является прогестерон. Одним из таких заболеваний является желчнокаменное заболевание, которое еще называют болезнью беременных.

Причины появления камней в желчном пузыре при беременности

Беременность повышает риск возникновения многих заболеваний у женщины, так как происходит гормональная перестройка, а также из-за того, что силы тратятся на вынашивание плода, отчего защитные механизмы иммунной системы часто дают сбой. В этот период вырабатывается прогестерон, который влияет на расслабление мускулатуры организма, желчный пузырь не исключение. От этого желчь выводится более медленно, что способствует возникновению застойных процессов, в которых и формируются камни.

В случае с возникновением камней в желчном пузыре, причин может быть много. Факторами, которые могут спровоцировать заболевание, являются:

• частое употребление чрезмерного количества пищи;
• отсутствие активности женщины и сидячий образ жизни;
• наследственная предрасположенность;
• возраст;
• проблемы с лишним весом;
• увеличение количества прогестерона в период беременности;
• сахарный диабет.

Симптомы

При желчнокаменной болезни возможны тошнота, рвотные позывы и отрыжка.

Желчнокаменная болезнь протекает незаметно или со слабовыраженной симптоматикой, и может диагностироваться только случайно до того момента, пока камень не продвинется в проток, тем более при беременности многие симптомы заболевания могут быть списаны на само положение женщины. Симптомы желчнокаменной болезни:

• тошнота;
• рвотные позывы;
• отрыжка;
• вздутие живота;
• изжога;
• сильно болит в правом боку, простреливает в ребра или плечо;
• ощущение горечи во рту.

Диагностика

Кто беременел, знает, что обнаружить камни в желчном редко получается на ранней стадии, так как признаки заболевания похожи на токсикоз, от которого страдают почти все женщины в положении. Поэтому чаще их диагностируют во втором триместре, так как токсикоз уже должен отступить, но такое состояние продолжается и болит в боку не меньше. Тогда врач может заподозрить, что желчный пузырь работает неисправно.

Для обследования на предмет выявления заболевания назначают:

• общий анализ крови, анализ мочи, лабораторные исследования для определения уровня билирубина;
• ультразвуковую диагностику брюшной полости, которая является наиболее подходящим и эффективным методом, особенно учитывая беременность.

Лечение

При лечении необходимо кушать диетическую пищу маленькими порциями.

Так как медикаментозное лечение в период беременности стараются назначать максимально редко и с большой осторожностью, то первое, что советует врач, чтоб избавиться от желчного камня, это:

• есть только диетическую пищу маленькими порциями;
• острое, жирное, соленое, жареное необходимо исключить;
• сделать себе режим приема пищи;
• делать легкие физические упражнения, которые имеют укрепляющий эффект.

Если такая схема не приносит результата, врачи выписывают мочегонные препараты для лечения желчного пузыря, но в таком случае беременную чаще всего помещают в стационар, так как действие таких средств может привести к обезвоживанию. Поэтому больной делают капельницы.

Если заболевание вызывает сильные боли, врач может назначить несильный спазмолитик или болеутоляющее. Такое лечение делает состояние беременной намного лучше.

Иногда случаются ситуации, когда традиционное лечение неэффективно и симптоматика не отступает. В таком случае назначается оперативное вмешательство по удалению камня. Наиболее частым видом хирургического вмешательства является лапароскопия.

Лапароскопия позволяет делать небольшие разрезы.

Такой метод позволяет удалить часть желчного пузыря или орган целиком таким образом, что у беременной практически ничего не болит. Лапароскопия позволяет делать маленькие разрезы. Период реабилитации после хирургического вмешательства проходит намного быстрее и безболезненней, чем после обычной операции. Операцию назначают только в крайних случаях.

Ни в коем случае нельзя заниматься самолечением или использовать бабушкины методы. Самыми распространенными ошибками в самолечении являются:

• накладывание прогревающих компрессов на больное место – это только способствует размножению бактерий;
• массаж больного места;
• применение народных рецептов без консультации с врачом;
• не обращение к специалисту за помощью.

Одним из важных органов в пищеварительной системе человека является желчный пузырь. Он накапливает желчь, необходимую для расщепления жиров, которые поступают в наш организм. Во время беременности, как известно, многие хронические болезни могут обостряться, а ввиду ослабленного иммунитета появляться новые. Также в период беременности может страдать и ваш желчный пузырь. В особенности эти проблемы могут затронуть тех женщин, кто и до наступления беременности имел проблемы с желчным.

Наиболее неприятным заболеванием может стать острый или хронический холецистит. Возникают подобные неполадки в связи с застоем желчи или попаданием инфекции. Наличие инфекции может стать причиной патологических изменений в желчном пузыре. Желчь, в свою очередь, может застаиваться из-за дискенезии. Главная причина, почему в период беременности обостряются подобные болячки, является активная выработка прогестерона, расслабляющего гладкую мускулатуру. Порой из-за действия прогестерона желчный не может полностью опорожниться и происходит застой.

Если у вас появились сильные боли в области правого подреберья, отдающие под правую лопатку, плечо или ключицу – будьте уверенны, это проблемы с желчным. Помимо болей у больных наблюдается тошнота, рвота, отрыжка, изжога и горечь во рту.

Если все пройденные вами анализы, в том числе и узи, подтверждают ваши опасения по поводу заболевания желчного, необходимо незамедлительно приступить к лечению. Для этого вы со своим лечащим врачом составите курс лечения, максимально щадящий и безопасный как для вашего здоровья, так и для здоровья вашего будущего малыша. Как правило, курс лечения включает в себя сбалансированное питание (зачастую диету), которого необходимо строго придерживаться. Натуральные желчегонный свойства тоже а перечне.

Иногда при сильных болях женщинам могут назначать спазмолитики, но нужно обращать свое внимание на то, насколько вредными они могут быть для ребенка. Также хронический холецистит лучше лечить регулярно, а не исключительно в период обострений. Для этого проходите профилактическое лечение, если уже сталкивались с подобного рода проблемами.

Причины образования камней в желчном пузыре у беременных

Камни в желчном пузыре при беременности вполне могут образоваться, виной тому все те же гормональные изменения в организме будущей мамы. Симптомы заболевания такие ж, как и при дискенезии, только боли могут быть в разы сильнее. Кроме того, малейшее шевеление плода в такой ситуации вызывает еще больше болезненных ощущений. Для того, чтобы определить, есть ли камни в желчном пузыре при беременности используют метод ультразвуковой диагностики.

Как вы понимаете, камни могут быть совершенно разными по размеру и форме, местоположению. От этого будет зависеть, какое лечение будет показано именно вам. В обязательном порядке из пищи придется исключить все жирное, соленое, острое и жаренное. Желчегонные препараты в таком случае назначаются легкие и щадящие, при сильных болях назначаются обезболивающие.

Если состояние по истечению времени не стабилизируется, возможно придется прибегнуть к оперативному вмешательству. Не нужно чересчур переживать по этому поводу, так как на сегодняшний момент времени подобные операции проводятся путем лапароскопией. Это помогает избежать серьезных разрезов, боли и сложны восстановлений.

Для того, чтобы предотвратить возможные проблемы с желчным пузырем при беременности, постарайтесь пройти все необходимые обследования и курсы лечения еще на этапах планирования. Придерживайтесь диеты, не злоупотребляйте вредными продуктами.

Это патологическое состояние с образованием камней в желчном пузыре, возникшее до зачатия, во время беременности или после родов. В половине случаев протекает без клинических симптомов. Может проявляться приступами сильных болей в правом подреберье, тошнотой, рвотой, вздутием живота, горечью во рту, изжогой, желтушностью кожи и слизистых. Диагностируется на основании данных УЗИ брюшной полости, дуоденального зондирования, биохимического исследования крови. Для лечения используют желчегонные средства, холекинетики, спазмолитики, антибактериальные препараты. При наличии показаний выполняют холецистэктомию.

У некоторых женщин заболевание проявляется транзиторной желтухой с иктеричностью кожи, склер, слизистых, кратковременным потемнением мочи и обесцвечиванием кала. Наиболее характерным симптомом патологии является приступ желчной колики, возникающий у 88% беременных с манифестным течением. Во время колики пациентка ощущает интенсивную боль в эпигастрии и правом подреберье, которая иррадиирует в правые плечо, лопатку, надплечье, половину шеи, межлопаточное пространство. Болевой синдром чаще возникает в вечернее и ночное время, длится от 15 минут до 5 часов.

Боль обычно сопровождается тошнотой, не приносящей облегчения рвотой, изжогой, горечью в полости рта, горькой отрыжкой , вздутием, чувством распирания в животе. Возможна рефлекторная кратковременная лихорадка до 38° С с ознобом и липким холодным потом. Провоцирующими факторами становятся физическая нагрузка, стрессы, инфекционные заболевания, интенсивное шевеление ребенка на поздних сроках беременности, пищевые погрешности (употребление больших количеств яиц, сливок, сладкой выпечки, жирного жареного мяса, газированных напитков).

Осложнения

У 33% женщин с желчнокаменной болезнью возникает угроза прерывания гестации. Риск спонтанных самопроизвольных выкидышей или преждевременных родов возрастает после операции по удалению желчного пузыря в 1 и 3 триместрах. У 13% пациенток отмечаются выраженные признаки раннего токсикоза с мучительной тошнотой, неукротимой рвотой, реже - интенсивным слюнотечением, которые затягиваются до 16-20-й и даже 28-29-й недель гестационного срока. У 8% больных развиваются гестозы . В каждых четвертых родах диагност ируются аномалии родовой деятельности .

В редких случаях холелитиаз у беременных осложняется экстрагенитальной хирургической патологией. В 0,01-0,1% случаев формируется типичная клиника острого холецистита из-за вклинения камня в пузырную шейку. У 0,03% женщин возможно возникновение острого билиарного панкреатита , обусловленного отхождением образовавшегося конкремента по общему протоку, причем у половины больных аналогичные приступы отмечались до наступления беременности. Еще реже при сочетании желчнокаменной болезни с гестацией наблюдаются холангит , гепатоз, кишечная непроходимость и перитонит .

Диагностика

Постановка диагноза желчнокаменной болезни у беременных зачастую затруднена бессимптомным течением заболевания. При характерных жалобах на ощущение горечи в ротовой полости, частую изжогу, особенно связанную с употреблением жирных и жареных продуктов, пациентке назначают комплексное обследование, направленное на выявление холелитиаза. Наиболее информативными методами являются:

• УЗИ желчного пузыря . Сонография считается золотым стандартом диагностики желчнокаменной болезни. Конкременты имеют вид гиперэхогенных образований разной формы с дистальной акустической тенью. Пузырные стенки нередко утолщены до 2 мм и более. Чувствительность эхографического метода достигает 95%. С помощью УЗИ определяются включения диаметром от 2 мм.
• Дуоденальное зондирование . Исследование применяют только в сложных диагностических случаях при отсутствии угрозы прерывания беременности. Зондирование позволяет оценить динамику отхождения и состав порции В (пузырной желчи). В дуоденальном содержимом могут обнаруживаться кристаллы холестерина, билирубината кальция. Возможно проведение бактериологического анализа.
• Исследование крови . При холелитиазе часто увеличивается уровень связанного билирубина. При локализации камней в общем желчном протоке, наличии лихорадки и желтухи могут повышаться активность щелочной фосфатазы, АлТ, АсТ, ГГТ, изменяться другие печеночные пробы. Зачастую растет содержание холестерина в плазме крови. В общем анализе крови возможны лейкоцитоз и повышение СОЭ.

Дифференциальная диагностика ЖКБ проводится с острым аппендицитом, панкреатитом, гастродуоденитом, пиелонефритом , почечной коликой при мочекаменной болезни и гломерулонефрите, прободением язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, внематочной беременностью . При необходимости кроме акушера-гинеколога и гастроэнтеролога пациентку осматривают хирург, уролог, гепатолог.

Лечение ЖКБ у беременных

Выбор врачебной тактики при холелитиазе зависит от клинической формы заболевания, ведущей симптоматики и наличия осложнений. При бессимптомном варианте болезни беременным назначают динамическое наблюдение и исключение факторов, которые провоцируют колику (обильной еды, жареных и жирных продуктов, тряской езды.). В послеродовом периоде таким женщинам может быть показана холецистэктомия , поскольку желчнокаменное расстройство зачастую манифестирует в течение первого года после родов.

Чтобы уменьшить застой желчи и предотвратить формирование билиарного сладжа на начальной стадии ЖКБ, беременной рекомендованы частое дробное питание, питье высокоминерализованных минеральных вод, прием растительных желчегонных средств - отваров бессмертника, кукурузных рылец, перечной мяты, семян укропа или фармацевтических препаратов на их основе. Медикаментозная терапия латентных субклинических вариантов желчнокаменной болезни включает следующие группы препаратов:

• Холеретики . Желчегонные препараты, стимулирующие желчеобразование в печени, показаны при выявлении гиперкинетической дисфункции желчного пузыря. Такое расстройство чаще наблюдается в I триместре беременности. Назначение комбинированных средств, содержательных в составе пищеварительные ферменты, также позволяет нормализовать функции ЖКТ.
• Холекинетики . Медикаменты этой группы обладают мягким спазмолитическим эффектом, облегчают отхождение пузырной желчи. Наиболее безопасными для плода и беременной холекинетическими препаратами являются миотропные спазмолитики, флавоновые агликоны, гипертонический раствор магнезии, сахарозаменители (ксилит, сорбит, маннит).
• Антибиотики . При холелитиазе антибактериальные средства применяют ограниченно (только при достоверном подтверждении инфекционного процесса). В 1 триместре возможно назначение препаратов из группы пенициллинов, во 2-3 триместрах чаще вводят цефалоспорины. При выборе конкретного антибиотика следует учитывать чувствительность микрофлоры.

Чтобы купировать желчную колику, обычно используют спазмолитики. За рубежом для снятия болевого синдрома широко применяют анальгетики, однако отечественные специалисты воздерживаются от назначения препаратов, способных смазать клиническую картину при неясных болях в животе. При отсутствии эффекта от медикаментозной терапии в течение 5 часов беременную с печеночной коликой необходимо срочно госпитализировать в хирургический стационар.

Хирургические методы лечения показаны при наличии осложнений. Консервативная выжидательная тактика с постоянной аспирацией содержимого двенадцатиперстной кишки и желудка, применением обволакивающих средств, желчегонных препаратов, адсорбентов, спазмолитиков, массивной дезинтоксикационной и антибактериальной терапии допустима только при остром катаральном холецистите. При неэффективности медикаментозного лечения, проводимого в течение 4-х суток, на любом гестационном сроке выполняется холецистэктомия. В ургентном порядке операция проводится при диагностике деструктивных форм воспаления.

Плановое удаление пузыря осуществляется при манифестном течении ЖКБ спустя 3-4 недели после приступа колики из-за высокой вероятности ее рецидива. Вмешательство обычно производят лапароскопическим или открытым методом во II триместре, поскольку этот срок является наиболее безопасным для подобного хирургического вмешательства. Экстракорпоральную ударноволновую литотрипсию при беременности не используют, что связано с высокой частотой рецидивирования холелитиаза. Беременным с ЖКБ рекомендуют естественные роды с укороченным периодом изгнания. Кесарево сечение выполняют при наличии акушерских показаний.

Прогноз и профилактика

При неосложненных формах желчнокаменной болезни прогноз для беременной и ребенка благоприятный. Адекватная консервативная терапия, использование современных техник оперативного лечения и анестезии с удалением желчного пузыря во 2 триместре (при выявлении показаний) позволили минимизировать вероятность экстрагенитальных, акушерских и перинатальных осложнений. В 60-80% случаев билиарный сладж, возникший у беременной, самостоятельно регрессирует после родов.

Спонтанная резорбция конкрементов, образовавшихся при гестации, наблюдается только у 20-30% пациенток. С профилактической целью женщинам, которые планируют беременность и страдают ЖКБ, рекомендуется заблаговременно пройти курс медикаментозного или хирургического лечения. На этапе беременности следует строго соблюдать диету, отказаться от длительных перерывов между приемами пищи, уменьшить потребление сладостей, жирного и жареного, выполнять врачебные рекомендации.