Кровопотеря в родах: норма и отклонения
В норме кровопотеря имеет место в третьем периоде родов при отделении последа – детского места. Плацента обычно располагается по задней стенке матки с переходом на боковую (или дно). При физиологическом отделении плаценты из-за имеющегося несоответствия объема полости матки и плацентарной площадки происходит отрыв плаценты от стенки матки. Послед отделяется в первые 10-15 минут после рождения плода в течение 2-3 схваток.
После отделения плаценты становится «оголенной» обширная обильно васкуляризированная плацентарная площадка, что создает риск развития кровотечения. Однако сразу после отделения плаценты и оголения сосудов начинают интенсивно сокращаться мышечные волокна матки, что способствует сжатию, скручиванию и втягиванию в толщу мышцы спиральных артерий матки.
Параллельно этим процессам в области плацентарной площадки активно образуются тромбы: сначала формируются рыхлые сгустки, непрочно связанные с сосудом; спустя 2-3 часа - плотные эластичные фибриновые тромбы, надежно прикрепленные к стенке сосудов и закрывающие их дефекты. Для полного отделения плаценты без значительного кровотечения необходимы следующие факторы:
Отсутствие сращений между плацентой и маткой;
-достаточная сократительная способность матки (равная таковой в 1-ом периоде родов);
-активность процессов образования тромбов.
Физиологически допустимой считается кровопотеря в родах до 0,5% от массы тела (250-300 мл). Более значимая кровопотеря является отклонением от нормы, свыше 1% расценивается как массивная. Угрозу для жизни роженицы представляет критическая потеря крови равная 30 мл на 1 кг массы тела.
Кровотечение может возникнуть в первом (подготовка родовых путей), втором (непосредственно роды), третьем (рождение последа – детского места) периодах родов и в послеродовом периоде.
Острая массивная кровопотеря вызывает в организме целый ряд изменений, страдают органы центральной нервной, дыхательной, эндокринной и прочих систем. В результате кровотечения уменьшается объем циркулирующей крови роженицы, снижается артериальное давление, развивается геморрагический шок, возможен летальный исход.
Кровотечение в родах может возникнуть у пациенток с нарушением свертываемости крови, например, при болезни Виллебранда, синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС), а также на фоне использования гепарина. Однако известны и другие, более частые, причины кровотечений. О них я расскажу далее.
Неправильное прикрепление плаценты
Возникновению кровотечения во время родов часто способствуют нарушения отделения плаценты:
Частичное плотное прикрепление плаценты (placenta adhaerens partialis); при этом не все, а лишь отдельные доли имеют патологический характер прикрепления;
Полное плотное прикрепление плаценты (placenta adhaerens totalis) - по всей поверхности плацентарной площадки;
Врастание ворсин хориона (placenta increta); они проникают в миометрий (мышечный слой матки) и нарушают его структуру;
Прорастание (placenta percreta) ворсин в миометрий на значительную глубину, вплоть до брюшины, покрывающей матку.
К неправильному прикреплению плаценты приводят изменения строения матки в результате некоторых вмешательств и заболеваний. Вот основные из них:
Воспалительные процессы матки;
-оперативные вмешательства (ручное отделение плаценты в предыдущих родах, кесарево сечение, консервативная миомэктомия, выскабливание матки);
-пороки развития матки (перегородка);
-подслизистый миоматозный узел.
Послеродовое кровотечение может быть обусловлено задержкой последа или его части (долек плаценты, оболочек) в полости матки, что препятствует нормальному сокращению матки. Причиной задержки последа чаще всего является частичное приращение плаценты, а также неправильное ведение третьего периода родов.
Снижение сократительной деятельности матки
Кровотечение может возникнуть при уменьшении сократительной способности (гипотонии) и возбудимости матки. Вялые и слабые сокращения матки не создают должных условий для быстрого отделения плаценты и остановки кровотечения.
При полной потере тонуса матки сократительная функция и возбудимость нервно-мышечных структур парализуется, миометрий становится неспособным обеспечить достаточный послеродовый гемостаз (остановку кровотечения).
При гипо- и атоническом кровотечении в последовом периоде кровь выделяется небольшими порциями. Она скапливаются в полости матки и во влагалище в виде сгустков, которые не выходят наружу из-за слабой сократительной активности матки, что создает ложное представление об отсутствии кровотечения. Перечислю основные предпосылки к снижению тонуса матки:
Возраст первородящей более 40 лет; заболевания почек и печени; патология сердечно-сосудистой, бронхолегочной, эндокринной систем;
Рубец на матке, воспалительные процессы, миома и эндометриоз матки; инфантилизм, аномалии развития матки, гипофункция яичников;
Осложнения настоящей беременности: тазовое предлежание плода, угроза прерывания беременности, предлежание или низкое расположение плаценты, тяжелые формы гестоза; перерастяжение матки из-за крупного плода, многоплодной беременности, многоводия;
Быстрые и стремительные роды; дискоординация родовой деятельности; затяжное течение родов, слабость родовой деятельности; индуцированные или оперативные роды.
Ведение последового периода
Правильное ведение последового периода является профилактикой возникновения кровотечений. Вот основные мероприятия, позволяющие предотвратить развитие данного осложнения:
Катетеризация мочевого пузыря для усиления сокращения матки;
-введение эргометрина и окситоцина с целью стимуляции сокращений матки;
-выявление признаков отделения плаценты.
При появлении признаков отделения плаценты послед выделяют с помощью одного из известных способов (например, Абуладзе). При этом после опорожнения мочевого пузыря производят бережный массаж матки. Затем обеими руками берут брюшную стенку в продольную складку и предлагают роженице потужиться. Отделившийся послед обычно рождается легко.
При отсутствии признаков отделения плаценты в течение 15-20 минут, а также эффекта от введения сокращающих матку препаратов и применения наружных методов выделения последа производится ручное отделение плаценты и выделение последа.
После этого исследуют внутренние стенки матки для обнаружения остатков плацентарной ткани и оболочек. Одновременно удаляют пристеночные сгустки крови. Противопоказанием к ручному отделению плаценты является ее приращение.
Медикаментозное лечение кровотечений после родов
При возникновении у роженицы кровотечения в последовом или послеродовом периодах требуется поэтапная терапия. Основными задачами медикаментозного лечения послеродовых кровотечений являются:
Максимально быстрая остановка кровотечения;
-предупреждение развития массивной кровопотери;
-восстановление дефицита объема циркулирующей крови (ОЦК);
-недопущение резкого падения артериального давления.
Перечислю основные мероприятия, посредством которых осуществляется борьба с кровотечением и его последствиями:
Опорожнение мочевого пузыря катетером; наружный массаж матки; прикладывание пузыря со льдом на 30-40 минут с интервалом 20 минут;
Внутривенное капельное введение эргометрина, окситоцина, простина Е2, а также витаминно-энергетического комплекса (раствора глюкозы, аскорбиновой кислоты, глюконата кальция, аденозинтрифосфата, кокарбоксилазы) для повышения сократительной активности матки;
Введение антифибринолитиков (транексамовой кислоты), компонентов крови (свежезамороженной плазмы, тромбоцитов, криопреципитата), факторов свертывания (препарата НовоСэвен);
Ручное исследование послеродовой матки; удаление сгустков крови, препятствующих сокращению матки; ревизия целостности стенок матки.
Оперативные вмешательства при послеродовых кровотечениях
При неэффективности медикаментозной терапии, продолжающемся кровотечении, значительной кровопотери, ухудшении общего состояния родильницы остановка послеродового кровотечения проводится оперативно. С этой целью могут быть выполнены следующие вмешательства:
Наложение швов на заднюю губу шейки матки; при этом происходит рефлекторное сокращение матки;
Наложение зажимов на шейку матки; они пережимают маточную артерию; манипуляция позволяет остановить кровотечение или является подготовительным этапом к радикальной операции;
Клеммирование (наложение клемм) параметрия в боковых сводах и низведение матки; гемостатический эффект объясняется перегибом маточных артерий и их сжатием;
Перевязка сосудов, проходящих в круглых связках, собственной связке яичника и в маточном отделе трубы, а также внутренней подвздошной артерии; при неэффективности является подготовкой к экстирпации матки;
Наложение компрессионных швов по B-Lynch – прошивание стенок матки от нижнего сегмента до дна; может использоваться как метод гемостаза либо как временная мера при транспортировке в другое лечебное учреждение;
Радикальная операция - удаление матки (экстирпация); выполняется на фоне интенсивной инфузионно-трансфузионной терапии и использования реинфузии собственной крови при помощи аппарата Cell Saver.
Сегодня все чаще применяются альтернативные экстирпации матки современные методы лечения послеродовых кровотечений. Они позволяют не только спасти жизнь женщин, но и сохранить матку, а также иметь в будущем беременности. Вот основные органосохраняющие технологии:
Эмболизация маточных артерий (ЭМА); введение эмболизата (вещества, блокирующего кровоток) в маточные артерии; эффективность ЭМА при массивных акушерских кровотечениях составляет 75–100%;
Маточная баллонная тампонада с помощью внутриматочного катетера; эффективна в 90% случаев; применяется как метод остановки кровотечения или в качестве подготовки к оперативному вмешательству.
Профилактика кровотечений в родах
С целью профилактики послеродовых кровотечений необходимо тщательно готовиться к зачатию, своевременно лечить воспалительные заболевания и осложнения после оперативных гинекологических вмешательств.
Во время беременности важно наблюдение с использованием современных инструментальных (УЗИ, допплерометрии, кардиотокографии) и лабораторных методов исследования для выявления и устранения возможных осложнений.
Беременные из группы риска по развитию послеродовых кровотечений за 2-3 недели до родов должны быть госпитализированы в стационар для дообследования и выбора тактики ведения родов.
Счастливой беременности и удачных родов!
Всегда с вами,
ОСМОТР ПОСЛЕДА НА ЦЕЛОСТНОСТЬ
ЦЕЛЬ: Определение целостности плаценты и оболочек.
ОСНАЩЕНИЕ: Лоток, перчатки, послед.
Плаценту разложить на лотке материнской поверхностью вверх.
Внимательно осмотреть всю плаценту: одну дольку за другой, дольки должны плотно прилегать друг к другу, отсутствие дольки на материнской поверхности называется дефектом плаценты.
Внимательно осмотреть края плаценты (края целой плаценты гладкие, и не имеют отходящих от них оборванных сосудов).
Перевернуть плаценту материнской стороной вниз. А плодовой кверху.
Взять края разрыва оболочек пальцами. Расправить оболочки, стараясь восстановить яйцевую камеру.
Обратить внимание на целостность водной и ворсистой оболочек. Выяснить, нет ли между оболочками оборванных сосудов, отходящих от края плаценты (наличие таких сосудов указывает на то, что была добавочная долька плаценты, которая осталась в полости матки).
Выяснить место разрыва оболочек (чем ближе от края плаценты место разрыва оболочек в родах, тем ниже была прикреплена плацента, т.е. в нижнем сегменте матки). Показать плаценту врачу.
Измерить плаценту, взвесить, выписать направление на гистологическое исследование. В направлении указать: название роддома, Ф.И.О. родильницы, возраст, домашний адрес, клинический диагноз, состояние новорожденного по шкале Апгар, дата и роспись акушерки.
ИЗМЕРЕНИЕ КРОВОПОТЕРИ В ПОСЛЕДОВОМ И РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДАХ
ЦЕЛЬ: Учет количества теряемой крови.
ОСНАЩЕНИЕ: Лоток для последа, градуированный сосуд.
1. Вывести мочу катетером, после рождения ребенка и отделения его от матери.
2. Под таз роженицы подложить лоток и в него опустить материнский конец пуповины.
3. Кровь в III (последовом периоде) из лотка вылить в градуированный сосуд и определить количество крови в III периоде.
4.Учитывается также кровопотеря в раннем послеродовом периоде (в течение 2-х часов, когда роженица находится в род зале) таким же способом.
5. В истории родов (форма 096/У) указать общую кровопотерю путем суммирования кровопотери в последовом и раннем послеродовом периодах.
Допустимая физиологическая кровопотеря с учетом веса роженицы в норме не более 0,5 % от веса роженицы. В среднем кровопотеря в норме составляет 150-200 мл. Для женщин, угрожаемых по кровотечению, допустимая физиологическая кровопотеря с учетом веса роженицы не более 0,3 % от веса роженицы. 400 мл - это пограничная кровопотеря, свыше 500 мл – патологическая кровопотеря.
Кровотечения в последовом периоде
Кровотечение из половых путей в первые 4 часа после родов, называют кровотечением в раннем послеродовом периоде.
Основными причинами, вызывающими кровотечение являются:
1. Задержка в полости матки частей детского места.
2. Атония и гипотония матки.
3. Травма мягких тканей родового канала.
4. Нарушение свертывающей системы (коагулопатия).
Гипотония матки - это такое состояние, при котором резко снижен тонус и сократительная способность матки. Под воздействием мероприятий и средств, возбуждающих сократительную деятельность матки, мышца матки сокращается, хотя нередко сила сократительной реакции не соответствует силе воздействия.
Атония матки - это такое состояние, при котором возбуждающие матку средства не оказывают на нее никакого действия. Нервно-мышечный аппарат матки находится в состоянии паралича. Атония матки наблюдается редко, но вызывает массивное кровотечение.
Этиология гипотонического и атонического кровотечения разнообразна:
1. Истощение сил организма, центральной нервной системы в результате длительных и болезненных родов, упорной слабости родовой деятельности, быстрые, стремительные роды, применение окситоцина.
2. Тяжелые гестозы (нефропатия, эклампсия), гипертоническая болезнь.
3. Анатомическая неполноценность матки: недоразвитие и пороки развития матки, миомы матки, рубцы на матке после операций, перенесенные в прошлом воспалительные заболевания или аборты, вызвавшие замену значительной части мышечной ткани матки соединительной.
4. Функциональная неполноценность матки: перерастяжение матки вследствие многоводия, многоплодия, крупного плода.
5. Предлежание и низкое прикрепление плаценты.
Гипотоническое и атоническое кровотечения могут быть вызваны сочетанием нескольких перечисленных причин. Тогда кровотечение может принять более грозный характер. Учитывая, что практически сразу трудно отличить гипотоническое кровотечение от атонического, целесообразно пользоваться единым термином - гипотоническое кровотечение, а об атонии матки говорить, когда оказывались неэффективными все проведенные мероприятия.
Клиника гипотонического кровотечения выражена основным симптомом - массивным кровотечением из послеродовой матки, а отсюда и появлением других симптомов, связанных с расстройством гемодинамики и острым малокровием. Развивается картина геморрагического шока.
Состояние родильницы зависит от интенсивности и длительности кровотечения и общего состояния женщины. Физиологическая кровопотеря в родах не должна превышать 0,5% массы тела женщины (но не более 450 мл). Если силы организма родильницы истощены, реактивность организма снижена, то даже незначительное превышение физиологической нормы кровопотери может вызвать тяжелую клиническую картину у тех, у кого уже низкий ОЦК (анемии, гестозы, заболевания сердечно-сосудистой системы, ожирение).
Выраженность клинической картины зависит от интенсивности кровотечения. Так, при большой кровопотери (1000 мл и более), в течение длительного срока симптомы острого малокровия менее выражены, и женщина справляется с подобным состоянием лучше, чем при быстрой кровопотере в том же или даже меньшем количестве, когда быстрее может развиться коллапс и наступить смерть.
Диагноз гипотонии устанавливают на основании симптома кровотечения из матки и объективных данных состояния матки: при пальпации матка большая, расслаблена, иногда плохо контурируется через переднюю брюшную стенку, при наружном массаже может несколько сократиться, а затем вновь расслабляется, и кровотечение возобновляется.
Дифференциальный диагноз гипотонического кровотечения проводят с травматическими повреждениями родового канала. В отличие от гипотонического кровотечения при травме родовых путей матка плотная, хорошо сокращена. Осмотр шейки матки и влагалища с помощью зеркал, ручное обследование стенок полости матки подтверждают диагноз разрывов мягких тканей родового канала и кровотечения из них
Система борьбы с гипотоническим кровотечением включает три этапа.
Первый этап: Кровопотеря превышает 0,5%массы тела, составляя в среднем 401-600мл.
Основная задача первого этапа -остановить кровотечение не допустить большой кровопотери, не допустить дефицита возмещения кровопотери, сохранить объемное соотношение вводимой крови и кровезаменителей, равное 0,5-1,0,возмещение 100%.
Мероприятия первого этапа борьбы с кровотечением сводятся к следующему:
1)опорожнение мочевого пузыря катетером, лечебный дозированный массаж матки через брюшную стенку по 20-30сек. через 1мин., местная гипотермия (лед на живот), в/в введение кристаллоидов (солевые растворы, концентрированные растворы глюкозы);
2)одномоментное в/в введение метилэргометрина и окситоцина по 0,5мл. в одном шприце с последующим капельным введением этих препаратов в той же дозе со скоростью 35-40 кап. в мин. в течение 30-40мин.;
3)ручное исследование матки для определения целостности ее стенок, удаления пристеночных сгустков крови, проведения двуручного массажа матки;
4)осмотр родовых путей, зашивание разрывов;
5)в/в введение витаминно-энергетического комплекса для повышения сократительной активности матки: 100-150мл. 40% раствора глюкозы, 12-15ЕД инсулина (подкожно), 10мл. 5% раствора аскорбиновой кислоты, 10мл. раствора кальция глюконата, 50-100мг. кокарбоксилазы гидрохлорида.
При отсутствии эффекта, уверенности в прекращении кровотечения, а также при кровопотере, равной 500мл, следует приступить к гемотрансфузии.
Если кровотечение не остановилось или возобновилось вновь, незамедлительно переходят ко второму этапу борьбы с гипотоническим кровотечением.
Второй этап: Кровопотеря 1,0-1,8%массы тела, что в среднем составляет 601-1000мл.
Основные задачи второго этапа борьбы с кровотечением: остановить кровотечение, не допустить большей кровопотери, сохранить объемное соотношение вводимой крови и кровезаменителей 1:1,не допустить перехода компенсированной кровопотери в декомпенсированную; нормализовать реологические свойства крови, возмещение 150%.
Мероприятия второго этапа:
1)капельное (до 35-40кап/мин.) в/в введение 10ЕД окситоцина в 500мл. 0,9%изотонического раствора натрия хлорида с 1мг. простагландина Е2, разведенного в 300мл. кристаллоидного раствора.
2)применение рефлекторных и механических способов остановки кровотечения (зажимы по Бакшееву). В случае отсутствия эффекта от терапии зажимов, наложенных на шейку матки, следует снимать только во время операции перед наложением зажимов на маточные сосуды.
3)инфузионно-трансфузионнаях терапия: гемотрансфузия в темпе кровотечения, переливание плазмозамещающих онкотически активных препаратов (свежезамороженная плазма, альбумин, протеин), препараты ГЭК (гемохез, инфукол), кристаллоидных солевых растворов, изотонических плазме крови. Кровопотеря возмещается свежей донорской кровью или эритроцитарной массой на 80-100%,плазмозамещающими м солевыми растворами на 20-30%.На этом этапе борьбы с кровотечением следует развернуть операционную, подготовку доноров для пряного переливания крови и быть готовым к чревосечению. Все манипуляции проводятся под адекватным обезболиванием.
При восстановленном ОЦК показано введение: 40% раствора глюкозы, корглюкона, панангина, витаминов С, В1, В6, кокарбоксилазы гидрохлорида, АТФ, а также антигистаминных препаратов (димедрол, супрастин).
При продолжающемся кровотечении приступают к третьему этапу.
Третий этап: кровопотеря, превышающая 2%массы тела, т.е. 1001-1500мл.
Основные задачи третьего этапа борьбы с гипотоническим кровотечением: удаление матки до развития гипокоагуляции, предупреждение дефицита возмещения кровопотери более чем500мл, сохранение объемного соотношения вводимой крови и кровезаменителей 2:1,своевременная компенсация функции дыхания (ИВЛ) и почек, что позволяет стабилизировать гемодинамику. Возмещение кровопотери на 200%.
Мероприятия третьего этапа .
При продолжающемся кровотечении показаны интубационный наркоз с ИВЛ, чревосечение, временная остановка кровотечения с целью нормализации гемодинамических и коагуляционных показателей (наложение зажимов на углы матки, основания широких связок, истмичеакую часть труб, собственные связки яичников и круглые связки матки).
Выбор объема операции (ампутация или экстирпация матки) определяется темпом, длительностью, объемом кровопотери, состоянием систем гемостаза. При развитии ДВС-синдрома следует производить только экстирпацию матки.
У обескровленных больных с декомпенсированной кровопотерей операцию проводят в 3этапа.
1.Лапаротомия под эндотрахеальным наркозом -временный гемостаз путем наложения клемм на магистральные маточные сосуды (восходящая ветвь маточной артерии, собственная связка яичника, артерия круглой связки).
2.Операционная пауза, когда все манипуляции в брюшной полости прекращаются на 10-15минут для восстановления гемодинамики (повышение А/Д до безопасного уровня).
3.Радикальная остановка кровотечения -экстирпация матки без придатков.
Борьба с острой анемией заключается в следующем:
1. Гемотрансфузия.
2. Трансфузия кровезаменителей.
3. Введение средств, корригирующих свертывающую систему крови (свежезамороженная плазма, фибриноген и др.).
4. Введение сердечных средств и гормональных препаратов - коргликона, кокарбоксилазы, кортикостероидов.
5. Коррекция КОС крови.
6. Восстановление электролитного состава крови.
7. Восстановление нарушений микроциркуляции и перфузии тканей.
При восполнении ОЦК и ликвидации гиповолемии необходимо учитывать количественное соотношение вливаемых сред, объемную скорость и длительность переливания.
Если в течение первых 1-2 часов восполняется 70% потерянного объема крови, то следует надеяться на благоприятный исход.
В процессе терапии критериями эффекта лечения являются окраска кожных покровов и их температура, пульс, артериальное давление, центральное венозное давление (ЦВД), почасовой диурез, показатели гематокрита, КОС крови.
Критическая потеря крови - 30 мл на 1 кг массы тела. Пограничная кровопотеря - 0,5-0,7% от массы тела. В этих случаях восполнение ОЦК проводят введением кровезаменителей с высоким молекулярным весом в том же количестве, что и кровопотеря. Кровопотеря свыше 0,8% является патологической.
После восстановления ОЦК и остановки кровотечения лечение больной продолжается.
Инфузионно-трансфузионная терапия при патологической кровопотере
На этом этапе борьбы с кровопотерей необходима активная многокомпонентная инфузионно-трансфузионная терапия; объем гемотрансфузии должен соответствовать количеству потерянной крови или превышать его на 20-30%.С этой целью применяют теплую донорскую кровь, эритроцитарную массу, сохраняя оптимальной соотношение коллоидных и кристаллоидных растворов(2:1).Необходимо применение кортикостероидов (преднизолон90-120мг, гидрокортизон 500-1000мг.).
Основными положениями в борьбе с гипотоническим кровотечением является соблюдение последовательности мероприятий: применение современной и адекватной инфузионно-трансфузионной терапии; своевременное проведение операции удаления матки; использование только в/в способа введения лекарственных препаратов, т.к. в это время всасываемость в организме резко снижена.
Показанием к переходу от одного этапа к следующему является отсутствие эффекта от проводимых мероприятий, а также объем кровопотери.
Не рекомендуется применять положение Тренделенбурга, которое резко ухудшает вентиляцию легких и функцию сердечно-сосудистой системы, повторное ручное обследование и выскабливание полости матки, перекладывание клемм, одномоментное введение больших количеств препаратов тономоторного действия.
Тампонада матки как метод борьбы с послеродовым кровотечением изъят из арсенала средств как опасный и дезориентирующий врача об истинной величине кровопотери и тонусе матки, в связи, с чем оперативное вмешательство оказывается запоздалым.
При продолжающемся паренхиматозном кровотечении, несмотря на экстирпацию матки, можно с успехом использовать, перевязку внутренних подвздошных артерий. С этой целью предлагается методика перевязки внутренних подвздошных артерий.
ДВС-синдром
Клинически ДВС-синдром может проявляться в виде острого, подострого и хронического.
Острый ДВС-синдром развивается при геморрагическом шоке, когда артериальная гипотония приводит к параличу в системе микроциркуляции, стазам, тромбозам. Попадание тромбопластина в кровеносное русло ведет к генерализации внутрисосудистого свертывания, потреблению фибриногена и блокаде фибринообразования. Кровь полностью лишается свертываемости – генерализованные кровоизлияния и кровотечения. Это наиболее частый вариант развития (89%) ДВС-синдром в акушерстве. Острый ДВС-синдром может проявить себя и при поздних гестозах в виде ПОНРП.
Второй вариант – хронический ДВС-синдром и подострый. Это периодическое или постоянное поступление тромбопластина в кровяное русло. Встречается при:
эмболии околоплодными водами,
мертвом плоде,
травме родовых путей,
прогрессирующем гестозе.
Идет постоянная стимуляция внутрисосудистого свертывания с потреблением факторов свертывания и тромбоцитов, что приводит к гипофибриногенемии, активации фибринолиза и профузным кровотечениям.
Выше перечисленные состояния приводят к гипоксии тканей и метаболическому ацидозу, что в свою очередь вызывает активацию кровяного и тканевого тромбопластина.
Механизм развития ДВС-синдрома
I фаза. Образование активного тромбопластина - самая продолжительная фаза гемостаза. В ней принимают участие факторы плазменные. (XII, XI, IX, VIII, X, IV, V) и факторы тромбоцитарные (3, 1).
II фаза. Переход протромбина в тромбин . Происходит при действии активного тромбопластина и участии ионов кальция (фактор IV).
III фаза. Образование фибрин-полимера. Тромбин (при участии ионов кальция (фактор IV) и фактора тромбоцитов (4) переводит фибриноген в фибрин-мономер, который при действии VIII фактора плазмы и тромбоцитарного фактора 2 превращается в нерастворимые нити фибрина-полимера.
Изменение прокоагулянтов в звене гемостаза, активация тромбоцитарного звена приводят к агрегации тромбоцитов с выделением биологически активных веществ: кининов, простагландинов, катехоламинов и др. Они влияют на сосудистую систему.
При замедленном течении крови через разветвления мелких сосудов происходит ее расслоение на плазму и эритроциты, заполняющие разные капилляры. Теряя плазму, эритроциты теряют способность к передвижению и скапливаются в виде медленно циркулирующих, а затем нециркулирующих образований. Происходит стаз, агрегация, а затем и лизис, высвобождается связанный со стромой эритроцитов кровяной тромбопластин. Поступление в кровоток тромбопластина вызывает процесс внутрисосудистого свертывания крови. Выпадающие при этом нити фибрина опутывают глыбки эритроцитов, образуя "сладжи" - комочки, оседающие в капиллярах и еще больше нарушающие однородность структуры крови. Важную роль в развитии "сладж"-феномена играют два взаимосвязанных явления - снижение кровотока и увеличение вязкости крови (М.А. Репина, 1986). Происходит нарушение кровоснабжения тканей и органов.
В ответ на активацию системы коагуляции включаются защитные механизмы - фибринолитическая система и клетки ретикулоэндотелиальной системы.
На фоне диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови вследствие повышенного потребления прокоагулянтов и усиления фибринолиза развивается повышенная кровоточивость.
М.С. Мачабели выделяет 4 стадии:
I стадия - гиперкоагуляции , связанная с появлением большого количества активного тромбопластина.
II стадия - коагулопатия потребления , связанная с уменьшением прокоагулянтов из-за включения их в микротромбы. Одновременно активизируется фибринолиз.
III cтадия - резкое снижение в крови всех прокоагулянтов вплоть до развития афибриногенемии на фоне выраженного фибринолиза. Эта стадия характеризуется особенно тяжелыми геморрагиями. Если больная остается жива, то тромбогеморрагический синдром переходит в следующую стадию.
IV стадия - восстановительная. Происходит постепенная нормализация состояния свертывающей системы крови. Нередко в этой стадии выявляются осложнения перенесенного ДВС-синдрома - острая печеночная недостаточность, острая почечная недостаточность, острая дыхательная недостаточность, нарушение мозгового кровообращения.
Начнем с того, что за все время родов будущие мамы теряют примерно 200 мл крови (примерно 0,5% от веса тела). Много это или мало? Абсолютно нормально! Природа предусмотрела эти «расходы», и на состояние молодой мамы они никак не влияют. Дело в том, что все 9 месяцев беременности организм женщины готовится к будущим «тратам». Во-первых, он увеличивает объем циркулирующей крови, чтобы гарантировать бесперебойное снабжение органов и тканей мамы и малыша необходимыми питательными веществами.
Во-вторых, по мере приближения родов организм повышает свертываемость крови, страхуя себя от больших «трат». В-третьих, уже в момент рождения малыша наш организм «запускает» механизм, который останавливает кровотечение. Прибавьте к этому разные методы контроля за кровопотерей, которые имеются в распоряжении акушеров, и вы поймете, что беспокоиться не о чем.
С какими событиями могут быть связаны эти потери?
Прежде всего с рождением последа (то есть плаценты, оболочки и пуповины), когда после появления малыша на свет от стенки матки начинает отделяться плацента и на том месте, где она располагалась, возникает ранка. В этот период (он длится 5–30 минут) в дело вступает тот самый механизм контроля за кровопотерей.
Как только плацента покидает матку, последняя начинает тут же сокращаться и, сжимаясь, перекрывает свои кровеносные сосуды; сразу в них образуются сгустки − и кровотечение останавливается. Сами сосуды «спроектированы» так, что, когда их стенки сжимаются, просвет в них сразу исчезает. Чтобы помочь усталым мышцам матки, акушер вводит пациентке препарат, который стимулирует ее способность к сокращению. Проблемы появляются только если мышцы матки вдруг расслабляются или внутри нее задерживается частичка плаценты.
Следующий этап – период после окончания родов, он длится 2 часа. В это время матка должна сократиться и сжаться. Сейчас важно, чтобы она не расслабилась. Тогда на живот молодой мамы кладут пузырь со льдом: под действием холода мышцы сокращаются.
Есть ситуации, когда потеря крови бывает больше положенной:
- Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты – ее вызывают серьезные проблемы со здоровьем у будущей мамы.
- Травма шейки матки случается, если женщина начинает тужиться раньше времени, когда головка малыша еще не пододвинулась к выходу. Другая причина – у будущей мамы есть воспаление стенок влагалища и шейки матки.
- Ворсины плаценты прикреплены к стенке матки так плотно что первая не может отделиться от второй сама.
- Частичка плаценты задерживается в матке, «приклеившись», как и в пре-дыдущем случае, к ее стенке. Проблемы с застрявшим кусочком обычно встречаются у женщин с хроническим воспалением матки и придатков.
- Снижение тонуса матки. Кровотечение может начаться после окончания родов, если матка молодой мамы расслабляется. Причиной ее усталости чаще всего становятся затянувшиеся или сложные роды.
- Нарушение свертывающей системы крови, ДВС-синдром появляются как следствие какого-то серьезного осложнения беременности (гестоза, прежде-временной отслойки плаценты).
Многие серьезные проблемы, которые могут возникнуть во время родов, предсказуемы. Такой прогноз – дело врача-акушера. Так что, если вы доверяете доктору, который их ведет, беспокоиться не о чем!
Среди осложнений, которые возникают во время родов и сразу после их окончания, кровотечения занимают одно из первых мест. В процессе рождения ребенка они бывают связаны с проблемами в прикреплении или отделении плаценты, травмой матки и половых путей будущей мамы. А с появлением ребенка на свет их причиной становятся нарушения сокращения матки и процессов образования тромбов в сосудах площадки, от которой отделилась плацента.
Кровотечением принято считать кровопотерю, равную 500 мл (то есть больше чем 0,5% от массы тела), хотя это определение приблизительно. Предотвратить такие проблемы врачам помогает прогноз, основанный на особенностях состояния каждой будущей мамы и ее истории: не было ли в ней абортов, большого числа беременностей, рубца на матке после кесарева сечения, опухолей и проблем в ее строении, серьезных хронических болезней. Нет ли у женщины проблем со свертывающей системой крови, не принимала ли она препараты, которые влияют на ее работу, не крупный ли ожидается ребенок, не двойня ли или тройня, нет ли у будущей мамы излишка околоплодных вод (много-водия) и так далее.
Врачам-акушерам важно не только распознать причину кровотечения, но и определить объем вышедшей крови. Самый распространенный способ определения величины кровопотери: к объему крови, собранной в лоток за время рождения ребенка, прибавляют массу крови, излившуюся на подкладные пеленки. Во время операции кесарева сечения подсчет потерянной крови ведут, суммируя количество крови в банке вакуум-аспиратора (этот прибор отсасывает кровь из брюшной полости) и объем, оказавшийся на подкладных пеленках. Если вакуум-аспиратор во время операции не используется, кровопотерю вычисляют только по последнему показателю.
С 2006 г. в родильных домах г. Москвы во время операций с предполагаемой большой кровопотерей принято использовать особый аппарат Cell saver 5+ Haemonetics. Собирая кровь из брюшной полости, он отфильтровывает ее от околоплодных вод, и потерянный объем специалисты возращают в кровяное русло женщины. А с развитием сосудистой хирургии, созданием отделений переливания крови в крупных больницах и выездных гематологических и реанимационных бригад у врачей появляются новые возможности помочь женщинам во время кесарева сечения.
Стремясь сохранить способность пациенток в будущем стать мамой, для остановки серьезных кровотечений акушеры предпочитают перевязывать крупные артерии (точнее, внутренние подвздошные). А одним из самых современных и действенных методов остановки маточных кровотечений стала эмболизация артерий самой матки. Это сложная и тонкая операция, во время которой их закупоривают эмболами – особым веществом, точно «подогнанным» по размерам сосудов. Этот метод вот уже несколько лет с успехом используют врачи нашего Центра.
Выбирая роддом, где должен появиться на свет ваш малыш, обращайте внимание на уровень его оснащения оборудованием. Врачи крупных клиник и районных медицинских учреждений имеют, как вы понимаете, очень разные возможности!
Без лишних потерь
- Желательно не прерывать первую беременность.
- Планируя рождение ребенка, нужно сначала пройти обследование, а если доктор обнаружит нарушения цикла и воспаление (влагалища, матки и ее шейки, придатков), еще и курс лечения.
- Тем, кто рассматривает вариант домашних родов, стоит подумать о своей безопасности и, взвесив все «за» и «против», все же отправиться в роддом.
- Попросите, чтобы малыша приложили к груди сразу после рождения и еще до того, как акушерка перевяжет пуповину, – это поможет матке хорошо сокращаться. Сосательные движения малыша стимулируют выработку гормона окситоцина у мамы.
- Размер: 1.2 Mегабайта
- Количество слайдов: 77
Описание презентации Кровотечения во время беременности и 1, 2 периодах по слайдам
Классификация Во время беременности выделяют кровотечения: — не связанные с патологией плодного яйца — связанные с патологией плодного яйца кровотечения во время родов – в 1 и 2 периодах родов; кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах.
Кровотечения при беременности, не связанные с патологией плодного яйца Эрозия шейки матки Полипы шейки матки Рак шейки матки Варикозное расширение вен влагалища и наружных половых органов Травмы влагалища
Эрозия шейки матки - дефект эпителия шейки матки с обнажением субэпителиальной ткани (стромы). Кровянистые выделения контактные, незначительные, не сопровождаются болями. — Исключить рак шейки матки. — обследование с помощью зеркал, кольпоскопия, цитологическое исследование мазков из цервикального канала, с поверхности эрозии), а при подозрении на специфическую этиологию эрозии - микробиологические исследования. — Эрозии специфической природы (гонорея, трихомониаз, сифилис) подлежат соответствующему обследованию ((серологическое, бактериоскопическое, бактериологическое исследования) и лечению.
Полипы шейки матки Различают: одиночные и множественные, различных размеров, с ножкой, располагающейся у края наружного зева или уходящей глубоко в цервикальный канал. Клинически полипы проявляются в виде контактных кровянистых выделений. Диагноз — при осмотре с помощью зеркал. При кровоточащем полипе необходима госпитализация. Полипы требуют хирургического лечения – полипэктомии путем осторожного откручивания с обязательным гистологическим исследованием. Выскабливание цервикального канала не производится.
Рак шейки матки В первой половине беременности — госпитализация беременной в онкологический стационар. Производство искусственного аборта категорически противопоказано. В этих случаях осуществляют радикальную операцию – расширенную экстирпацию беременной матки. В поздние сроки беременности показано родоразрешение в сроках близких к доношенному (34 -36 недель) путем операции кесарево сечение. Дальнейшая тактика ведения определяется в онкологическом стационаре в зависимости от степени распространения рака шейки матки.
Варикозное расширении вен влагалища и наружных половых органов чаще всего возникают в связи с механической (разрывы слизистой оболочки влагалища при падении, дорожно-транспортном происшествии и т. д.) или химической травмой (ожоги химическими, лекарственными веществами). Источник кровотечения устанавливают при осмотре и восстанавливают нарушенную целостность тканей. При повреждении венозных сплетений кровотечения бывают обильными. Иногда приходится перевязывать вены, если кровотечение не удается остановить обкалывающими швами. Ожоги слизистой оболочки влагалища проявляются в единичных или множественных легко кровоточащих язвах. Таким больным назначают спринцевания дезинфицирующими растворами и мази. Беременную помещают в стационар, назначают постельный режим и, при необходимости, проводят профилактику возможного самопроизвольного аборта.
Кровотечения, связанные с патологией плодного яйца — Внематочная беременность; — Самопроизвольный аборт (выкидыш); — Цервикальном прикреплении плодного яйца (шеечная беременность); — Пузырный занос; — Предлежание плаценты; — Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.
Внематочная беременность Имплантация оплодотворенной яйцеклетки наиболее часто происходит в маточной трубе – трубная беременность, встречается также яичниковая, брюшная. В зависимости от анатомического отдела трубы, в котором развивается плодное яйцо, принято различать истмическую, ампулярную и интерстициальную трубную беременность
Причины внематочной беременности -Воспалительные процессы в придатках матки; половой инфантилизм, эндокринные расстройства; нарушение перистальтики маточных труб и др. -К группе повышенного риска следует отнести больных, перенесших операции на органах малого таза, леченных стимуляторами овуляции с бесплодием, опухолями, с эндометриозом. -Стрессовые ситуации, психические травмы могут привести к обратным перистальтическим движениям маточной трубы.
При внематочной беременности плодное яйцо имплантируется в слизистой оболочке маточной трубы. Мышечный слой трубы гипертрофируется, но не может обеспечить нормальные условия для развития плодного яйца, и на 4 -6 неделе происходит прерывание беременности. Причина прерывания – нарушение целостности плодовместилища.
По клиническому течению различают прогрессирующую и прервавшуюся трубную беременность. При прогрессирующей внематочной беременности в организме женщины возникают изменения, свойственные беременности, имеются положительные биологические и иммунологические реакции на беременность. Установить правильный диагноз помогают динамическое наблюдение (отставание роста матки от предполагаемого срока беременности, увеличение опухолевидного образования в придатках матки), ультразвуковое исследование, лапароскопия. Определенную роль играет диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки, в которой обнаруживаются децидуальные изменения без наличия ворсин хориона.
В зависимости от разрыва наружной или внутренней стенки плодовместилища возникает разрыв трубы или трубный аборт. При трубном аборте кровотечение в брюшную полость, как правило, умеренное. Кровянистые выделения из влагалища обусловлены отторжением из матки децидуальной оболочки. Разрыв трубы всегда сопровождается обильным внутренним кровотечением, наружного может и не быть.
Разрыв маточной трубы Клиническая картина достаточно типична: острые сильные боли внизу живота с иррадиацией в плечо и лопатку (френикус-симптом), холодный пот, снижение артериального давления, слабый частый пульс, тошнота, бледность кожных покровов, возможна потеря сознания. При пальпации живот болезненный, обнаруживаются симптомы раздражения брюшины. При влагалищном исследовании – матка несколько больше нормальных размеров, размягчена, в области придатков определяется пастозность или опухолевидное образование тестоватой консистенции. Задний влагалищный свод уплощен или выпячен, болезненный. Отмечается также болезненность при попытке смещения шейки матки кпереди.
Трубный аборт Приступообразные боли внизу живота, кровянистые выделения из половых путей. При влагалищном исследовании пальпируются слегка увеличенная матка и опухолевидное образование в области придатков, ограниченное в подвижности и болезненное. Может протекать довольно длительно. Диагностика: анамнез, осмотр больной, при необходимости дополнительные методы исследования: пункция брюшной полости через задний свод влагалища позволяет получить темную жидкую кровь с мелкими сгустками, при лапароскопии видна увеличенная маточная труба сине-багрового цвета; ультразвуковое исследование.
Лечение внематочной беременности Оперативное. При разрыве трубы, сопровождающемся коллапсом, необходима экстренная операция с проведением реанимационных мероприятий: лигирование сосудов, питающих маточную трубу, останавливает кровотечение. Дальнейший объем операции – удаление маточной трубы или консервативно-пластическая операция (при отсутствии воспалительного процесса, спаечного процесса, грубых изменений в маточной трубе) – определяется интраоперационно. В настоящее время все большее распространение получают консервативно-пластические методы лечения. За рубежом, при определенных условиях, применяется консервативное лечение внематочной беременности с использованием препарата метатрексат.
Самопроизвольный аборт (выкидыш) Зависит от различных нарушений в организме женщины – сердечно-сосудистых заболеваний, острых и хронических инфекций, инфантилизма, эндокринных нарушений и многих других причин, в том числе и патологии самого плодного яйца. Как правило, при этом имеет место комплекс факторов, среди которых одни являются предрасполагающими, а другие – разрешающими. Одни факторы ведут к прерыванию беременности, вызывая гибель плодного яйца или его изменения. Другие вызывают рефлекторные сокращения матки, и гибель плодного яйца наступает уже в результате отслойки плодного яйца.
Угрожающий самоаборт Ноющие или схваткообразными боли внизу живота, не сопровождающимися кровянистыми выделениями. Матка при этом увеличена соответственно сроку беременности, шейка матки полностью сформирована, цервикальный канал закрыт. Применение соответствующих консервативных мероприятий позволяет сохранить беременность.
Начавшийся самоаборт При начавшемся самоаборте к к схваткообразным болям присоединяются чаще незначительные кровянистые выделения, вызванные частичной отслойкой плодного яйца от стенки матки. Матка увеличена соответственно сроку беременности, шейка матки укорочена, наружный зев приоткрыт. Если отслойка произошла на небольшой площади, развитие плодного яйца может продолжаться и беременность сохраниться при проведении правильной терапии
Аборт в ходу Если выкидыш прогрессирует, то усиливаются схватки и кровотечение. Эту стадию называют абортом в ходу. Матк по величине может быть несколько уменьшена, шейка маки укорачиваются, цервикальный канал свободно пропускает палец, за внутренним зевом определяется нижний полюс отслоившегося плодного яйца, иногда оно находится в канале шейки матки. Кровотечение при этом, как правило, обильное, нередко достигает угрожающей степени, нарушается гемодинамика. Такие больные нуждаются в срочной остановке кровотечения путем выскабливания слизистой оболочки полости матки и удаления плодного яйца.
Неполный аборт При неполном аборте из матки изгоняется не все плодное яйцо, а чаще эмбрион и часть оболочек. Оставшиеся части плодного яйца мешают сокращению матки, кровотечение продолжается и может быть очень сильным. Величина матки при этом меньше, чем срок беременности, шейка укорочена, шеечный канал приоткрыт. Лечение заключается в немедленном удалении остатков плодного яйца
Полный выкидыш при беременности раннего срока наблюдается редко. При этом происходит полное изгнание плодного яйца. Матка сокращается, шейка сформировывается, закрывается цервикальный канал. Задержка мелких кусочков плодных оболочек может проявить себя значительно позже кровотечением, воспалительным процессом, развитием хорионэпителиомы. Поэтому при полном выкидыше показана ревизия полости матки.
Шеечная беременность Плодное яйцо имплантируется и развивается в шеечном канале. Шейка матки в силу анатомических и функциональных особенностей не может служить плодовместилищем. Прерывание шеечной беременности ведет к сильному кровотечению из сосудов шейки, поврежденных ворсинами хориона. Причины: неполноценность слизистой оболочки матки вследствие неоднократных выскабливаний, воспалительных изменений или снижения способности плодного яйца к инвазии.
Шеечная беременность Шейка матки приобретает бочкообразную форму, наружный зев располагается эксцентрично, стенки истончены и растянуты. Тело матки более плотное, чем шейка, и меньше ее по размерам. До 5 -6 -й недели особые признаки шеечной беременности отсутствуют Диагноз уточняется при появлении кровотечения. При обследовании больной необходимо обратить внимание на форму шейки, расположение наружного зева, характер кровянистых выделений (яркие, пульсирующей струйкой). Попытки лечить таких больных консервативно неэффективны. Инструментальное удаление плодного яйца при шеечной беременности сопровождается усилением кровотечения. Лечение — операция экстирпации матки, проводимая по экстренным показаниям.
Пузырный занос Перерождение ворсинок хориона, превращение их в гроздьевидные образования, состоящие из прозрачных пузырьков различной величины. Пузырьки заполнены светлой жидкостью, содержащей альбумин и муцин. Чаще в ранние сроки беременности, при этом перерождение захватывает все ворсинки и возникает полный пузырный занос. Эмбрион в таких случаях быстро погибает и рассасывается. В более поздние сроки беременности обычно наблюдается частичный пузырный занос и, если поражение захватывает меньше трети плаценты, нормальное развитие плода может не нарушить. Глубокое врастание перерожденных ворсин в толщу мышечного слоя матки, серозный покров, кровеносные сосуды — пролиферирующей (деструирующий, разрушающий) пузырный занос, течение которого принимает злокачественный характер. Возникает кровотечение, угрожающее жизни женщины.
Диагностика Кровотечение с 8 -12 -й недели беременности, носящие умеренный характер, рецидивирующие, как правило, безболезненные; При кровотечениях иногда отходят пузырьки, что облегчает диагноз. Матка растет очень быстро, ее величина может значительно превышать размеры, соответствующие сроку беременности. При 20 -нед. беременности и больше не определяются части плода, не выслушивается его сердцебиение, беременная не ощущает движений плода. Для диагностики применяются ультразвуковые методы исследования, определение содержания хорионического гонадотропина.
Тактика Прогноз при пузырном заносе серьезен и тем хуже, чем дольше занос остается в матке. При установлении диагноза требуется инструментальное удаление пузырного заноса из матки. При наличии пролиферирующего пузырного заноса после опорожнения матки любым методом показана химиотерапия для профилактики хорионэпителиомы. После заболевания женщины должны находиться на диспансерном учете с неоднократными повторными исследованиями крови на хорионический гонадотропин и рентгенографией органов грудной клетки для своевременной диагностики хорионэпителиомы.
Предлежание плаценты (р1 асe ntnt а ргае vivi а) — это осложнение беременности, при котором детское место прикрепляется в нижнем сегменте матки, закрывая полностью или частично внутренний зев шейки матки. При этом плацента располагается ниже предлежащей части плода. При физиологической беременности плацента локализуется в области тела матки, чаще всего по задней стенке. Более редким местом прикрепления плаценты является передняя стенка матки и еще реже — область дна. В нормальных условиях плацента своим нижним краем не доходит до внутреннего зева на 7 см и более. Частота предлежания плаценты — 0, 2 -0, 8 % общего числа родов.
Классификация предлежания плаценты Во время беременности и во время родов. Во время беременности различают: полное предлежание — плацента полностью перекрывает внутренний зев; неполное (частичное) предлежание – внутренний зев перекрыт частично или плацента нижним краем доходит до него; низкое предлежание – плацента расположена на расстоянии 7 см и менее от внутреннего зева.
Во время беременности Варианты предлежания плаценты во время беременности определяют с помощью УЗИ. Согласно этим данным в настоящее время выделяют четыре степени предлежания плаценты: 1 степень: плацента расположена в нижнем сегменте, край плаценты достигает внутреннего зева, но расположен на расстоянии не менее 3 см от него; 11 степень: нижний край плаценты достигает внутреннего зева шейки матки, но не перекрывает его; 111 степень: нижний край плаценты перекрывает внутренний зев, переходя на противоположную часть нижнего сегмента, ассиметрично расположена по передней и задней стенке матки; 11 VV степень: плацента перекрывает внутренний зев своей центральной частью, симметрично расположена по передней и задней стенке матки.
В родах Длительное время классификация степени предлежания предусматривала определение локализации плаценты в родах при открытии маточного зева на 4 см и более. При этом выделяли: центральное предлежание плаценты (р1 асе ntnt а ра р rr аа evia totalis s. . centralis) – внутренний зев перекрыт плацентой, плодные оболочки в пределах зева не определяются; боковое предлежание плаценты (р1 асе ntnt а ра р rr аа evia lateralis) – часть плаценты предлежит в пределах внутреннего зева и рядом с ней находятся плодные оболочки. краевое предлежание плаценты (р1 асе ntnt а ргае vivi а а marginalis) – нижний край плаценты расположен у края внутреннего зева, в области зева находятся лишь плодные оболочки.
Этиология Патологические изменения стенки матки или вследствие изменений самого плодного яйца. Рубцовые, дистрофические, воспалительные изменения эндометрия как результат воспалительных процессов, абортов, операций Плодное яйцо не находит в матке благоприятной почвы для имплантации и опускается в зону перешейка, где и укрепляется. Субмукозные миомы матки, хронические интоксикации, воздействие на эндометрий химических препаратов, инфантилизм. Трофобласт может поздно приобретать ферментативные протеолитические свойства, плодное яйцо продвигается по полости матки до тех пор, пока не приобретет возможность внедряться в децидуальную оболочку, вследствие чего имплантация происходит не в верхних отделах матки, а в области нижнего сегмента
При развитии плодного яйца вблизи внутреннего зева образуется так называемое первичное предлежание плаценты. В других случаях плодное яйцо прививается и развивается в области тела матки, но при дальнейшем разрастании плацента переходит на область перешейка и достигает внутреннего зева. Так возникает вторичное предлежание плаценты. В первом триместре беременности низкое расположение плаценты встречается в 39 -40 % случаев, к сроку доношенной беременности — в 8, 2 -14, 3 %. «Миграция» чаще наблюдается при локализации плаценты по передней стенке матки (там более истонченный нижний сегмент, снижено кровообращение). Процессы «миграции» плаценты в основном заканчиваются к 35 неделям беременности.
Клиника Главным симптомом предлежания плаценты является кровотечение. Характерны повторяющиеся, не сопровождающиеся болью кровотечения, появляющиеся спонтанно, чаще в конце 2 -3 триместра или с появлением первых схваток. Центральное предлежание — появление кровотечения во время беременности, которое сразу же может достигать большой силы. Боковое предлежание плаценты — кровотечение возникает в самом конце беременности или в родах, Краевом предлежание или низкое прикреплении плаценты — в конце периода раскрытия. Причина кровотечения — сокращение и растяжение нижнего сегмента матки во время беременности и родов.
осложнения беременности угроза прерывания; железодефицитная анемия; неправильное положение и тазовое предлежание плода в силу наличия препятствия вставлению головки в малый таз; хроническая гипоксия и задержка развития плода за счет плацентации в нижнем сегменте и относительно низкого кровотока в этом отделе матки.
Диагностика Основана на данных объективного, инструментального методов исследования. К клиническим признакам предлежания плаценты относят: кровянистые выделения из половых путей яркого цвета при нормальном тонусе матки; высокое стояние предлежащей части плода; неправильные положения или тазовые предлежания плода При предлежании плаценты влагалищное исследование проводить нежелательно, так как может произойти отслойка плаценты с усилением кровотечения. При отсутствии УЗИ влагалищное исследование проводят крайне осторожно, при развернутой операционной, которая позволяет произвести экстренное кесарево сечение в случае появления обильных кровянистых выделений. При влагалищном исследовании пальпируют губчатую ткань между предлежащей частью и пальцами акушера.
При поступлении беременной в стационар обследование производится в следующем порядке. 1. Выяснение анамнеза. 2. Оценка общего состояния, наличие или отсутствие кровянистых выделений, оценка величины кровопотери. 3. Определение срока беременности 4. Наружное акушерское обследование. 5. Осмотр шейки матки и влагалища с помощью зеркал, оценка выделений. 6. Влагалищное исследование (при отсутствии УЗИ в развернутой операционной, бережно, без форсированных действий, при необходимости выбора метода родоразрешения). 7. Дополнительные методы исследования по показаниям и при отсутствии необходимости срочного родоразрешения.
Лечение В В IIIIII триместре беременности при наличии предлежания плаценты и отсутствии кровяных выделений вопрос о госпитализации решают индивидуально. Консервативное — только при незначительной кровопотере, не вызывающей анемизации женщины. Постельный режим, богатая витаминами диета. Оценка состояния беременной (выделения из половых путей, пульс, артериальное давление), систематически производить анализ крови, чтобы не пропустить нарастания анемии. Назначают токолитические препараты, которые уменьшают сократительную активность матки (сульфат магния 25 % — 10 мл на физ. растворе, внутривенно, но-шпа 2 мл внутримышечно 2 -3 раза в день).
Профилактика СДР у новорожденных проводится дексаметазоном — курсовая доза 24 мг. Или бетаметазон в/м по 12 мг 2 раза в день с интервалом введения 24 часа, курсовая доза 24 мг. В европейских странах используют однократное введение 12 мг препарата. Вводят гормоны до 34 недели беременности и отсутствии признаков зрелости легких плода. Целесообразно назначение седативных средств и транквилизаторов (валериана, седуксен), комплекса витаминов. Выжидательная тактика при неполном предлежании плаценты во время беременности с применением токолитических, спазмолитических средств допустима в условиях стационара до общей кровопотери 250 мл.
Тактика родоразрешения. При благоприятном течении беременности возможно её пролонгирование до 37 -38 недель, после чего при любом варианте предлежания плаценты с целью профилактики массивного кровотечения в плановом порядке производят кесарево сечение (КС).
Во время операции При расположении плаценты по передней стенке матки, возможно усиление кровотечения, вплоть до массивного, что связано с нарушением сократительной способности нижнего сегмента, где расположена плацентарная площадка. Так же, причиной кровотечения может быть нарушение прикрепления плаценты (плотное прикрепление или приращение плаценты). Необходимо заранее определить группу крови и Rh Rh – принадлежность пациентки, заготовить эритроцитарную массу для возможной гемотрансфузии. КС проводится в нижнем сегменте поперечным разрезом.
При массивном кровотечении, которое не прекращается после ушивания разреза на матке и введения утеротоников, на нижний сегмент накладывают стягивающие или матрасные швы. При отсутствии эффекта осуществляют перевязку маточных, яичниковых, а затем внутренних подвздошных артерий. Если кровотечение продолжается, производят экстирпацию матки. При наличии ангиохирурга и ангиографической установки производят эмболизацию маточных артерий сразу после извлечения плода из матки с целью профилактики массивного кровотечения. Во время операции, при наличии оборудования производят реинфузию крови, инфузионно-трансфузионную терапию (ИТТ).
В раннем послеоперационном или послеродовом периоде возможно маточное кровотечение, обусловленное гипотонией или атонией нижнего маточного сегмента. В целях профилактики этой патологии во время операции КС после извлечения плода вводят утеротонические средства: окситоцин или простагландины внутривенно в течение 3 -4 часов. Профилактика предлежания плаценты заключается в снижении числа внутриматочных вмешательств, снижении числа абортов, необоснованных консервативных миомэктомий.
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты - это отделение плаценты до рождения плода (во время беременности, в II — IIII периодах родов). Является тяжелым акушерским осложнением, требующим экстренной помощи. Частота 0, 3 -0, 5 % всех случаев беременности, в 30 % становится причиной массивных кровотечений, приводящих к смертельному исходу.
Причины Окончательно этиология ПОНРП не определена. Среди причин патологии выделяют несколько факторов: Сосудистый (васкулопатия, ангиопатия плацентарного ложа, поверхностная инвазия цитотрофобласта в неполноценный эндометрий), гемостатический (тромбофилия), механический. Васкулопатия и тромбофилия относительно часто возникают при гестозе, АГ, гломерулонефрите. Изменения гемостаза - причина и следствие ПОНРП. В развитии ПОНРП важное значение придают АФС, генетическим дефектам гемостаза (мутация фактора Лейдена, дефицит ангиотензина-II, дефицит протеина C и пр.), предрасполагающим к тромбозам. Тромбофилия, развивающаяся вследствие этих нарушений, препятствует полноценной инвазии трофобласта, способствуя дефектам плацентации, ПОНРП.
предрасполагающие факторы ПОНРП Во время беременности: сосудистая экстрагенитальная патология (АГ, гломерулонефриты); эндокринопатии (СД); аутоиммунные состояния (АФС, системная красная волчанка); аллергические реакции на декстраны, гемотрансфузию; Преэклампсия (гестоз), особенно на фоне гломерулонефрита; Инфекционно-аллергические васкулиты; генетические дефекты гемостаза, предрасполагающие к тромбозам.
Во время родов: излитие ОВ при многоводии; гиперстимуляция матки окситоцином; рождение первого плода при многоплодии; короткая пуповина; запоздалый разрыв плодного пузыря. Возможна насильственная отслойка плаценты в результате падения и травмы, наружных акушерских поворотов, амниоцентеза.
Клиника Преждевременная отслойка плаценты бывает полной (отслойка всей плаценты) и частичной. Клинические проявления выражены, если отслаивается 1/4 -1/3 площади плаценты и более. Матери угрожает гибель от развивающегося маточного кровотечения и геморрагического шока. У плода возникает острая гипоксия, тяжесть которой пропорциональна площади отслойки. При вовлечении в процесс более половины поверхности плаценты плод обычно погибает.
Степень тяжести По клиническому течению различают легкую, среднюю и тяжелую степени тяжести состояния беременной при отслойке плаценты. Легкая степень – отслойка небольшого участка плаценты, незначительные выделения из половых путей. Общее состояние не нарушено. При УЗИ можно определить ретроплацентарную гематому, если же кровь выделяется из наружных половых органов, то при УЗИ она не выявляется. После родов на плаценте обнаруживают организовавшийся сгусток.Средняя степень тяжести Отслойка плаценты на 1/3 – 1/4 поверхности. Характеризуется кровянистыми выделениями со сгустками в значительном количестве. При образовании ретроплацентарной гематомы появляется боль в животе, гипертонус матки. Если отслойка произошла в родах, то матка в промежутках между схватками не расслабляется. При большой гематоме матка может иметь ассиметричную форму, быть резко болезненной при пальпации. Одновременно развиваются симптомы геморрагического и болевого шока. Без своевременного родоразрешения плод быстро погибает.
Тяжелая форма Отслойка более 1/2 площади поверхности плаценты. Внезапно возникает боль в животе, кровотечение (первоначально внутренне, затем наружное). Быстро присоединяются симптомы шока. Матка при осмотре напряжена, ассиметрична, может быть выбухание в области ретроплацентарной гематомы. Симптомы острой гипоксии плода или гибели плода.
Осложнения Маточно-плацентарная апоплексия или матка Кувелера. Наружное кровотечение. Пропитывание кровью из ретроплацентарной гематомы стенки матки ведет к потере ее способности к сокращению. Проникновения в кровоток матери тромбопластических субстанций, содержащихся в ткани плаценты и амниотической жидкости, что приводит к развитию синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания и коагулопатического кровотечения.
Тактика ведения беременности при ПОНРП Зависит от: величины кровопотери состояния беременной и плода срока гестации состояния гемостаза
Во время беременности и в родах при средней и тяжелой степени показано экстренное родоразрешение путем КС независимо от срока беременности и состояния плода. Во время операции тщательный осмотр матки, реинфузия эритроцитов аутокрови (« Cell saver »). ИТТ. При диагностике матки Кувелера на первом этапе, после родоразрешения производят перевязку внутренних подвздошных артерий. При отсутствии кровотечения объем операции на этом ограничивается, матка сохраняется. При продолжающемся кровотечении производят экстирпацию матки. При легкой форме отслойки до 34 -35 недель беременности – выжидательная тактика под контролем УЗИ, состояния матери и плода. Обязательно постельный режим
Ведение родов При небольшой степени отслойки возможно ведение через естественные родовые пути Ранняя амниотомия с целью уменьшения кровотечения. Постоянный мониторинг материнской гемодинамики, сократительной деятельности матки и сердцебиения плода. Катетеризация центральной вены, по показаниям инфузионная терапия. При слабости родовой деятельности после амниотомии вводят утеротоники. Эпидуральная анестезия. После прорезывания головки окситоцин с целью усиления маточных сокращений и уменьшения кровотечения. При прогрессировании отслойки или появлении выраженных симптомов во втором периоде родов тактика определяется местом нахождения предлежащей части в малом тазу: — При головке, расположенной в широкой части полости малого таза и выше, показано КС. — в узкой части полости малого таза и ниже при головном предлежании накладываются акушерские щипцы, при тазовом предлежании экстракция плода за тазовый конец.
Ранний послеродовый период После отделения плаценты производят ручное обследование матки. Для профилактики кровотечения вводится динопрост в физиологическом растворе внутривенно капельно 2– 3 ч. ч. В раннем послеродовом и послеоперационном периодах при ПОНРП коррекция гемостаза. При наличии признаков нарушения коагуляции осуществляется переливание свежезамороженной плазмы, тромбоцитарной массы, проведение по показаниям гемотрансфузии (эритроцитарная масса). В редких ситуациях при массивной кровопотере, явлениях геморрагического шока возможно переливание свежей донорской крови от обследованных доноров.
ИСХОД ДЛЯ ПЛОДА Острая гипоксия Антенатальная гибель плода. При преждевременном родоразрешении у новорождённых возможно развитие РДС. ПРОФИЛАКТИКА Специфической профилактики не существует. Предупреждение ПОНРП заключается в прегравидарной подготовке, лечении эндометрита и экстрагенитальных заболеваний до наступления беременности, коррекции выявленных дефектов гемостаза.
АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ БЕРЕМЕННЫХ, ПОСТУПАЮЩИХ В СТАЦИОНАР С КРОВЯНЫМИ ВЫДЕЛЕНИЯМИ В связи с многообразием причин кровяных выделений поступающие в стационар пациентки должны быть обследованы в соответствии с определенным алгоритмом. 1. наружное акушерское обследование; 2. выслушивание сердечных тонов плода, кардиомониторинг; 3. осмотр наружных половых органов, определение характера кровяных выделений; 4. УЗИ (при массивной кровопотере в операционной); 5. осмотр шейки матки и влагалища в зеркала; 6. влагалищное исследование (по показаниям, в развернутой операционной); 7. определение величины кровопотери.
