Можно ли делать прививку от энцефалита беременным. Прививки перед беременностью и во время неё. Прививка от клещевого энцефалита при беременности

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и смежных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Биопсия хориона представляет собой метод инвазивной диагностики различной генетической патологии у развивающихся плодов. Она позволяет подтвердить или исключить хромосомные заболевания, определить носительство генетических мутаций. Установление пола также немаловажно ввиду того, что некоторые заболевания связаны с половыми хромосомами.

Оптимальные сроки для проведения исследования - первый триместр, между 9 и 12 неделями, когда ворсины хориона уже достаточно сформированы. С другой стороны, ранняя диагностика может помочь своевременно принять решение о прерывании беременности в случае тяжелой, несовместимой с жизнью или неизлечимой патологии.

Любое исследование во время беременности - стресс для будущей мамы, ведь от его результата зависит будущее развивающегося плода. К ультразвуковым осмотрам уже давно привыкли и врачи, и женщины, это неотъемлемая часть всего наблюдения за беременной. В случае сомнительных результатов УЗИ или явных данных за генетические отклонения приходится прибегать к более сложным и, в то же время, более информативным методикам.

При биопсии хориона происходит проникновение в матку через стенку живота или половые пути, поэтому процедура несет некоторые риски, а показания к ней должны быть основательны. Просто так ее не назначают, но, к сожалению, в последнее время проводят все чаще из-за возрастающего числа неблагополучно протекающих беременностей, участившихся мутаций вследствие неблагоприятной экологической обстановки, плохого питания и вредных привычек будущих родителей.

Ворсины хориона - идеальный материал для раннего исследования хромосом плода, поскольку набор генов в них такой же, как у эмбриона. Главный недостаток процедуры - это необходимость проникновения из вне непосредственно к оболочкам плодного пузыря, но при наличии веских оснований исследование очень оправдано.

Результаты биопсии ворсин хориона можно получить уже спустя несколько суток. Несомненное преимущество - ранняя диагностика, дающая возможность своевременно определиться с целесообразностью дальнейшего развития беременности или лечебной тактикой.

Каким бы ни было заключение генетика, решение о судьбе плода остается за женщиной. Никто не в праве заставить ее сделать аборт, однако специалисты обязаны предельно подробно рассказать о полученных результатах, перспективах развития ребенка и возможных трудностях, с коими столкнется вся семья в случае появления на свет больного малыша.

Показания и противопоказания к биопсии хориона

Биопсия ворсин хориона назначается после первого скринингового УЗИ в первом триместре гестации при обнаружении признаков, характерных для хромосомных аномалий - подозрение на синдром Дауна, Эдвардса и другие. Кроме того, она может быть показана при неблагоприятном семейном анамнезе, когда определенные генетические мутации передаются из поколения в поколение либо возраст будущей мамы предрасполагает к спонтанным мутациям.

Показаниями к анализу считаются:

• Возраст беременной женщины более 35 лет;
• Наличие в семье детей с генетическими отклонениями, врожденными пороками или прерывания предыдущих беременностей по этим же причинам;
• Носительство одним из родителей или обоими генетических мутаций, передающихся по наследству;
• Определение посредством УЗИ косвенных признаков неблагополучия плода - толщины воротниковой зоны более 3 мм.

Биопсию хориона не проводят из любопытства или для определения пола ребенка , если последнее не связано с поиском патологии, сцепленной с полом. При назначении процедуры следует обязательно учитывать срок беременности, при этом не только запоздалая, но и слишком ранняя диагностика может навредить. К примеру, до 9 недели беременности ворсины хориона недостаточно зрелые, а вмешательство может спровоцировать выкидыш.

Женщинам после 35 лет могут рекомендовать генетическое исследование тканей плода из-за повышенного риска синдрома Дауна и некоторых других аномалий. Чем старше беременная, тем более вероятны различные отклонения, однако при хороших показателях скринингового УЗИ вмешательство вряд ли будет оправданным и просто так, для успокоения или любопытства, не будет проводиться.

Если в семье уже есть дети с врожденными пороками, предыдущие беременности заканчивались выкидышами или мертворождением, то риск мутаций тоже считается повышенным. Таким пациенткам биопсию назначает генетик.

В некоторых случаях исследование показано при длительном бесплодии родителей, когда есть основания предполагать в качестве его причины генетическую патологию. Не вызывает сомнения необходимость пристального контроля за беременностью в кровнородственных парах, поскольку риск мутаций при таком кровосмешении сильно возрастает.

Существуют семьи с неблагоприятным анамнезом, в которых генетические заболевания передаются из поколения в поколение. Для исключения такого варианта следует сделать биопсию ворсинок хориона на раннем сроке.

Помимо описанных, причиной исследования могут стать рентгенография или прием определенных препаратов в первые недели беременности, когда будущая мама еще не знала о своем «интересном положении». Риск тератогенного эффекта от излучения или лекарств заставляет провести диагностику инвазивным путем.

Биопсия хориона может быть проведена при многоплодной беременности, при этом особую важность составляет оценка генетического материала от каждого эмбриона. Специалист, осуществляющий манипуляцию, должен предельно точно определить расположение всех хорионов и взять ткань строго из них с соблюдением точной маркировки.

Диагностика хромосомных аномалий при многоплодной беременности имеет большое значение именно на ранних сроках, поскольку женщина может принять решение оставить лишь здоровые зародыши. В таком случае с возрастанием срока беременности увеличивается риск для развития здоровых эмбрионов при редукции тех, которые имеют отклонения.

Оптимальный срок для исследования - 10-11 недель, после первого УЗИ. Обязателен контроль хода процедуры посредством ультразвука для повышения точности забора материала и снижения риска осложнений.

Биопсия хориона может быть противопоказана при острых инфекционных заболеваниях у беременной, лихорадке, кровотечении из половых путей, множественной миоме матки и спаечной болезни малого таза, гнойничковых поражениях, экземе на коже живота в месте предполагаемой пункции, воспалении в половых путях (для трансцервикального доступа).

Самыми частыми диагнозами после биопсии можно считать синдромы Дауна, Эдвардса, Патау, Клайнфельтера, связанные с генными транслокациями, наличием лишних хромосом. Серьезной генетической патологией, диагностируемой пренатально, являются также муковисцидоз, протекающий тяжело и хронически, серповидно-клеточная анемия, излечение которой невозможно, хорея Гентингтона.

Помимо биопсии ворсин хориона, есть и другие инвазивные методы исследования, в частности, . Биопсия выгодно отличается от него тем, что возможна в гораздо более ранние сроки, а результат готов спустя всего несколько дней. Однако она имеет и недостатки:

1. Риск прерывания беременности выше, нежели после амниоцентеза;
2. Невозможность диагностики патологии нервной трубки;
3. Недостоверность сведений при плацентарном мозаицизме, когда не все клетки хориона несут одинаковый набор хромосом, а в исследуемый материал могут попасть вполне «здоровые» вместо тех, которые несут мутации.

Нелегкое решение

Перед проведением биопсии хориона женщина обязана дать свое письменное согласие на процедуру, будучи проинформированной о показаниях и противопоказаниях, рисках и возможных последствиях. Принятие решения об инвазивной диагностике почти всегда дается нелегко, ведь результат может оказаться неутешительным.

Первое, что должна сделать будущая мама - решить для себя, повлияет ли заключение генетика на ее планы относительно беременности. Есть женщины, которые заведомо знают, что не готовы растить тяжело больного ребенка, поэтому точные данные о генетическом заболевании станут поводом к прерыванию. Такие пациентки не склонны бояться процедуры или отказываться от нее, тем более, что анализ не обязательно покажет патологию. В части случаев плоды оказываются здоровыми и жизнеспособными, а беременность благополучно продолжается.

Другие женщины планируют рожать малыша вне зависимости от того, какая патология у него будет выявлена. Исходя из четкого плана родить, они могут отказываться от диагностики, что нельзя считать правильным. Обнаруженное заболевание у плода даст возможность и самой маме, и семье подготовиться к предстоящему уходу и лечению как психологически, так и материально, ведь многие заболевания требуют постоянной и дорогостоящей терапии, а в ряде случаев - множества оперативных вмешательств.

Женщина может отказаться от исследования независимо от дальнейших планов по сохранению или прерыванию беременности, но в случае, если принятие самостоятельного решения приводит в тупик, лучше посоветоваться с врачом-генетиком. Специалист поможет не только объективно взглянуть на ситуацию, но и осознать примерные последствия от рождения ребенка с тяжелой генетической патологией.

Важным моментом при планировании биопсии хориона представляется выбор клиники. Следует обращать внимание не только на стоимость услуг, которая очень разнится даже в пределах одного города, но и на профессионализм и репутацию персонала. Возможно, отзывы тех, кто уже прошел исследование в конкретном учреждении, а также статистика по осложнениям помогут определиться с выбором.

Цена на биопсию ворсин хориона колеблется в широких пределах - от 6 до 25 и выше тысяч рублей. Однако стоит помнить, что дороговизна - еще не залог успеха, равно как и относительно небольшая стоимость не говорит о низкой квалификации врачей.

Техника проведения биопсии хориона

Биопсия ворсин хориона проводится в амбулаторных условиях и не требует какой-либо специфической подготовки. Перед планируемым вмешательством женщине сделают УЗИ для уточнения локализации плаценты. В зависимости от ее расположения, специалист выберет технику пункции - через переднюю брюшную стенку или шейку матки. На момент исследования толщина хориона не должна быть менее одного сантиметра.

При подготовке к вмешательству женщина проходит стандартный перечень обследований:

• Общий анализ крови и мочи;
• Коагулограмма;
• Определение группы и резус-фактора крови;
• Исследование на ВИЧ, гепатиты, сифилис;
• Осмотр гинеколога с забором мазков на влагалищную флору.

Данные этих анализов дополняются протоколом ультразвукового осмотра и направлением генетика на цитогенетическое исследование. Если женщина страдает инфекциями половых путей, то назначается соответствующее лечение, а биопсия через шеечный канал противопоказана. ВИЧ-инфицированным пациенткам корректируется схема антиретровирусной терапии, увеличиваются дозы противовирусных препаратов.

В зависимости от выбранной техники пункции женщину просят явиться на обследование с полным или пустым мочевым пузырем. В случае трансцервикального доступа нужно тщательно провести все гигиенические процедуры и удалить волосы с лобка.

Перед пункцией кожа живота или промежность и половые пути обрабатываются антисептиком. При доступе через брюшную стенку кожа и подкожная клетчатка инфильтрируются анестетиком, чтобы сделать исследование безболезненным.

При абдоминальном доступе пациентку укладывают на спину, устанавливают датчик ультразвука и начинают введение иглы параллельно расположению ворсинчатой оболочки, чтобы избежать ее повреждения. В шприц с питательной средой набирается не менее пяти миллиграммов ткани, а затем игла аккуратно извлекается.

Трансцервикальная биопсия тоже требует обязательного УЗ-контроля. Женщину располагают в гинекологическом кресле как при стандартном осмотре, половые пути обеззараживают, шейку матки удерживают пулевыми щипцами, а затем через шеечный канал вводят специальный катетер, к которому присоединяют шприц в момент достижения катетером хориона.

Во время манипуляции пациентка может ощущать некоторый дискомфорт, однако бояться боли не нужно - ощущения сродни тем, которые появляются при осмотре и заборе мазков из шейки матки.

Взятие ткани для исследования производится длинной пункционной иглой и строго под контролем ультразвука, помогающего предельно точно определить траекторию движения иглы и глубину проникновения в матку. Биопсия берется из края плаценты, чтобы не травмировать иглой ткани плода. Полученный фрагмент хориона отправляется на цитогенетическое исследование.

трансцервикальная биопсия

Длительность всей процедуры составляет около четверти часа, а прокол производится примерно за минуту. Многих женщин пугает возможная боль, однако благодаря местному обезболиванию она не возникает, хотя неприятные ощущения все же возможны.

Если женщина имеет отрицательный резус-фактор, а ребенок - положительный, то после исследования вводится специальная сыворотка не позднее 48 часов после биопсии для предотвращения нежелательной реакции и профилактики выкидыша.

Сразу после манипуляции женщина может отправиться домой, и лучше, если весь оставшийся день она проведен дома, в спокойной обстановке. Не нужно нагружать себя работой, следует избегать подъемов тяжестей и исключить авиаперелеты, от половых контактов также нужно будет отказаться на ближайшие несколько дней.

В первые 1-2 дня после исследования возможны неприятные ощущения внизу живота и даже спазмы. Такая реакция считается нормальной, однако при сильных болях и любых выделениях из половых путей нужно незамедлительно идти к врачу ввиду высокого риска прерывания беременности.

Результаты исследования и возможные последствия

Обычно результаты биопсии готовы уже через 2-3 дня, но иногда время ожидания может растянуться до двух недель. Это связано с тем, что разные клетки на питательной среде растут и размножаются с различной скоростью, и для точной диагностики может понадобиться более длительное время.

Результат, полученный после стандартного культивирования клеточной массы, считается очень надежным, хотя может потребовать больше времени, чем другие методы. В частности, при FISH-гибридизации оценить кариотип можно достаточно быстро, но недостаток метода - высокая стоимость. Во многих лабораториях используют сразу две методики, при этом данные гибридизации сообщают как предварительные.

Точность метода генетического исследования клеток хориона достигает 99% , а в результате будет точно указано отсутствие или наличие патологии, ее точная характеристика и особенности генетических отклонений. Однако в части случаев заключение может быть ошибочным - при мозаицизме, и тогда пациентке предложат сделать амниоцентез в более позднем сроке или сдать кровь на генетические аномалии у плода.

Если при биопсии было изъято недостаточное количество материала либо клетки не получилось культивировать, специалисты могут предложить повторное обследование, если срок гестации этому не противоречит. Нужно помнить, что повторные пункции хориона увеличивают риски невынашивания и инфицирования.

Последствия биопсии ворсинок хориона могут быть довольно серьезными. В их числе:

1. Самопроизвольный аборт;
2. Маточное кровотечение и формирование гематомы между плацентой и стенкой матки;
3. Занесение инфекции с развитием хориоамнионита;
4. Болевой синдром.

Среди опасных осложнений - выкидыш после вмешательства, на долю которого приходится менее 1% случаев. Многие акушеры уверены, что и эта цифра завышена, ведь процедура проводится под контролем УЗИ и по строгим показаниям, тем не менее, о такой вероятности всегда предупреждается будущая мама.

В целом, риск осложнений при биопсии хориона довольно низок и, как показывает практика, большую проблему составляет не сама процедура, а психологический стресс в связи с необходимостью ее проведения и возможными негативными результатами.

Помимо угрозы прерывания, существуют и другие риски. В частности, описаны случаи аномалий развития пальцев конечностей, которые регистрировались в конце прошлого столетия. К счастью, причина такого осложнения стала ясна - слишком раннее проведение процедуры. На сегодняшний день аномалии пальцев не встречается, так как биопсия ворсинок хориона не производится ранее 10 недели гестации.

При появлении болезненности в животе, каких-либо выделений, повышении температуры тела после проведенной биопсии следует незамедлительно обратиться к врачу для исключения осложнений.

Если анализ покажет наличие отклонений, то женщину оповестят об этом максимально быстро, чтобы она имела время для принятия решения либо о сохранении беременности, либо о ее прерывании, пока срок еще позволяет это сделать.

При недостаточно точных данных о наличии патологии, пациентке может быть предложен амниоцентез, который, в отличие от биопсии хориона, позволяет обнаружить дефекты нервной трубки. Амниоцентез имеет те же риски осложнений, но проводится на более позднем сроке, поэтому прерывание будет более опасным, нежели после биопсии, обнаружившей порок.

Видео: акушер-гинеколог о биопсии хориона

Инвазивная процедура, заключающаяся в получении ворсин хориона для последующего исследования в целях диагностики врождeнных и наследственных заболеваний плода.

Синонимы : Биопсия ворсин хориона, аспирация ворсин хориона.

Классификация

1. По технике доступа:
   • трансабдоминальная;
   • трансцервикальная
2. По технике выполнения (трансабдоминальная хоринбиопсия):
   • одноигольная;
   • двухигольная

Показания

• Возраст беременной 35 лет и старше
• Наличие в семье ребeнка или выявление при предыдущих беременностях плода с синдромом Дауна или другими хромосомными болезнями
• Наличие в семье ребeнка с множественными врожденными пороками развития
• Аномалии кариотипа у родителей
• Наличие биохимических и/или ультразвуковых маркeров хромосомных болезней или врожденных пороков развития у плода.
• Определение пола плода при наличии Х-сцепленных генных заболеваний

Относительные противопоказания

• Острый воспалительный процесс или обострение хронического воспалительного процесса любой локализации
• Наличие клинических и/или ультразвуковых признаков угрожающего или начавшегося прерывания беременности

Подготовка к исследованию

Перед хорионбиопсией проводят УЗИ для уточнения срока беременности, наличия сердцебиения плода, локализации хориона, длины цервикального канала, состояния тонуса матки. Производят стандартную обработку операционного поля.

Методы обезболивания

В большинстве случаев проводят без анестезии.

Техника операции

Хорионбиопсию проводят в 10-12 недель беременности. Для оптимальной визуализации необходимо умеренное наполнение мочевого пузыря.

Биопсию ворсин хориона можно осуществлять трансцервикальным или трансабдоминальным доступом. Выбор доступа определяет лечащий врач с учeтом локализации хориона.

Трансабдоминальная биопсия предпочтительнее. Еe производят методом свободной руки или с использованием пункционного адаптера. Использование пункционного адаптера предпочтительно, поскольку позволяет выбирать с помощью трассы на экране монитора траекторию движения пункционной иглы и контролировать глубину еe погружения.

Существуют две методики биопсии ворсин хориона трасабдоминальным доступом: одноигольная и двухигольная.
Одноигольный метод заключается в последовательной пункции брюшной стенки, стенки матки, ткани хориона стандартной иглой диаметром 20G.
Двухигольный метод: с помощью проводниковой иглы (диаметром 16-18G) и внутренней биопсийной иглы меньшего диаметра (20G).

При одноигольной технике иглу направляют в ткань хориона, располагая еe параллельно хориальной оболочке. После того как игла пересечeт миометрий, еe направляют параллельно его внутреннему контуру. Как и при трансцервикальной биопсии, игла должна быть погружена в ткань хориона, оставаясь при этом расположенной параллельно хориальной оболочке. Убедившись с помощью УЗИ в правильном расположении иглы, из неe извлекают мандрен и присоединяют шприц с 5 мл транспортной среды. Извлечение иглы также сопровождают процессом аспирации. При отсутствии условий для трансабдоминального доступа проводят трансцервикальную биопсию.

Трансцервикальная биопсия предпочтительна при локализации хориона на задней стенке матки. Манипуляцию проводят при нахождении пациентки в гинекологическом кресле. Иногда для изменения положения матки еe шейку фиксируют с помощью пулевых щипцов. Для транцервикального доступа используют полиэтиленовый катетер, внутри которого размещают гибкий мандрен, обтурирующий его просвет и обеспечивающий ему необходимую прочность. Проксимальный конец катетера имеет переходник, который позволяет подсоединять его к обычным шприцам модификации Люэра. Катетер последовательно продвигают через цервикальный канал, внутренний зев, затем направляют между хориальной оболочкой и стенкой матки, в ткань хориона. Мандрен удаляют из просвета катетера, к нему присоединяют шприц объемом 20 мл, содержащий около 5 мл питательной среды. За счeт создаваемого в шприце отрицательного давления производят аспирацию ворсин, постепенно удаляя катетер из толщи ткани хориона.

При двухигольной технике иглу большего диаметра (наружную) используют как троакар, который вводят в миометрий, а более тонкую и длинную (внутреннюю) погружают непосредственно в толщу хориона. Затем из нее извлекают мандрен и присоединяют шприц. Далее аспирацию осуществляют так же, как при одноигольной методике.

Для большинства генетических исследований необходимо не менее 5 мг ткани хориона. Если при первой попытке получено недостаточное количество материала, процедуру можно выполнить повторно без дополнительного риска. Риск угрозы прерывания беременности достоверно возрастeт после третьей попытки.

Причиной ложноположительных и ложноотрицательных результатов лабораторного исследования биоптата могут быть: контаминация материала материнскими клетками, а также наличие мозаицизма, ограниченного плацентой, который встречается в 1% исследований. При выявлении плацентарного мозаицизма рекомендуют проведение дополнительного кордоцентеза для уточнения диагноза.

Информация для пациентки Перед проведением процедуры пациентку информируют о показаниях, технике выполнения, возможном риске хорионбиопсии, получают информированное согласие на её проведение.

Осложнения

Кровянистые выделения из половых путей
После проведения трансцервикальной хорионбиопсии встречаются у каждой третьей пациентки. В большинстве случаев кровянистые выделения прекращаются самостоятельно, не влияя на исход беременности. В 4% наблюдений после биопсии может формироваться ретрохориальная гематома, которая обычно рассасывается до 16-й недели беременности. При трансабдоминальном доступе кровотечение из половых путей после операции встречается в единичных случаях.

Инфекционные осложнения

Риск развития хориоамнионита не отличается от популяционного и составляет около 0,3%.

Нарушение целостности плодных оболочек
Редкое осложнение (в 0,3% случаев), чаще встречается при трансцервикальной хорионбиопсии.

Повышение уровня α-фетопротеина в сыворотке крови беременной
Носит транзиторный характер, возвращается к физиологическим значениям к 16-18-й неделе, что позволяет осуществлять у беременных в эти сроки биохимический скрининг врождeнных и наследственных заболеваний плода.

Развитие аллоиммунной цитопении у плода
После выполнения хорионбиопсии рекомендуют профилактическое внутримышечное введение антирезус RhО (D) иммуноглобулина в течение 48-72 часов (в зависимости от используемого препарата) резус-отрицательным несенсибилизированным беременным, имеющим резус-положительного партнeра:

• если результат исследования будет получен позднее 48-72 часов после проведения процедуры;
• если по результатам хорионбиопсии определят резус-положительный плод

Прерывание беременности
В специализированных центрах частота самопроизвольных абортов, преждевременных родов после хорионбиопсии составляет около 2-3%, что соответствует общепопуляционному уровню.

Особенности ведения послеоперационного периода

Проводят сохраняющую терапию, интраоперационную антибиотикопрофилактику и/или терапию (по показаниям).

Хорионбиопсия - инвазивная процедура, заключающаяся в получении ворсин хориона для последующего исследования в целях диагностики врождённых и наследственных заболеваний плода.

СИНОНИМЫ

Биопсия ворсин хориона, аспирация ворсин хориона.

КЛАССИФИКАЦИЯ

По технике доступа:
· трансабдоминальная;
· трансцервикальная.

По технике выполнения (трансабдоминальная хоринбиопсия):
· одноигольная;
· двухигольная.

ПОКАЗАНИЯ К БИОПСИИ ХОРИОНА ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

· Возраст беременной 35 лет и старше.
· Наличие в семье ребёнка или выявление при предыдущих беременностях плода с синдромом Дауна или другими хромосомными болезнями.
· Наличие в семье ребёнка с множественными ВПР.
· Аномалии кариотипа у родителей.
· Наличие биохимических и/или ультразвуковых маркёров хромосомных болезней или ВПР у плода.
· Определение пола плода при наличии Xсцепленных генных заболеваний.

ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

· Острый воспалительный процесс или обострение хронического воспалительного процесса любой локализации.
· Наличие клинических и/или ультразвуковых признаков угрожающего или начавшегося прерывания беременности.

ПОДГОТОВКА К ИССЛЕДОВАНИЮ

Перед хорионбиопсией проводят УЗИ для уточнения срока беременности, наличия сердцебиения плода, локализации хориона, длины цервикального канала, состояния тонуса матки. Производят стандартную обработку операционного поля.

МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

В большинстве случаев проводят без анестезии.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

Хорионбиопсию проводят в 10–12 недель беременности. Для оптимальной визуализации необходимо умеренное наполнение мочевого пузыря.

Биопсию ворсин хориона можно осуществлять трансцервикальным или трансабдоминальным доступом. Выбор доступа определяет лечащий врач с учётом локализации хориона.

Трансабдоминальная биопсия предпочтительнее. Её производят методом свободной руки или с использованием пункционного адаптера. Использование пункционного адаптера предпочтительно, поскольку позволяет выбирать с помощью трассы на экране монитора траекторию движения пункционной иглы и контролировать глубину её погружения. Существуют две методики биопсии ворсин хориона трасабдоминальным доступом: одноигольная и двухигольная. Одноигольный метод заключается в последовательной пункции брюшной стенки, стенки матки, ткани хориона стандартной иглой диаметром 20G. Двухигольный метод: с помощью проводниковой иглы (диаметром 16– 18G) и внутренней биопсийной иглы меньшего диаметра (20G). При одноигольной технике иглу направляют в ткань хориона, располагая её параллельно хориальной оболочке. После того как игла пересечёт миометрий, её направляют параллельно его внутреннему контуру. Как и при трансцервикальной биопсии, игла должна быть погружена в ткань хориона, оставаясь при этом расположенной параллельно хориальной оболочке. Убедившись с помощью УЗИ в правильном расположении иглы, из неё извлекают мандрен и присоединяют шприц с 5 мл транспортной среды.

Извлечение иглы также сопровождают процессом аспирации. При отсутствии условий для трансабдоминального доступа проводят трансцервикальную биопсию.

Трансцервикальная биопсия предпочтительна при локализации хориона на задней стенке матки. Манипуляцию проводят при нахождении пациентки в гинекологическом кресле. Иногда для изменения положения матки её шейку фиксируют с помощью пулевых щипцов. Для транцервикального доступа используют полиэтиленовый катетер, внутри которого размещают гибкий мандрен, обтурирующий его просвет и обеспечивающий ему необходимую прочность.

Проксимальный конец катетера имеет переходник, который позволяет подсоединять его к обычным шприцам модификации Люэра. Катетер последовательно продвигают через цервикальный канал, внутренний зев, затем направляют между хориальной оболочкой и стенкой матки, в ткань хориона. Мандрен удаляют из просвета катетера, к нему присоединяют шприц объемом 20 мл, содержащий около 5 мл питательной среды. За счёт создаваемого в шприце отрицательного давления производят аспирацию ворсин, постепенно удаляя катетер из толщи ткани хориона.

При двухигольной технике иглу бульшего диаметра (наружную) используют как троакар, который вводят в миометрий, а более тонкую и длинную (внутреннюю) погружают непосредственно в толщу хориона. Затем из неё извлекают мандрен и присоединяют шприц. Далее аспирацию осуществляют так же, как при одноигольной методике.

Для большинства генетических исследований необходимо не менее 5 мг ткани хориона. Если при первой попытке получено недостаточное количество материала, процедуру можно выполнить повторно без дополнительного риска.

Риск угрозы прерывания беременности достоверно возрастёт после третьей попытки.

Причиной ложноположительных и ложноотрицательных результатов лабораторного исследования биоптата могут быть: контаминация материала материнскими клетками, а также наличие мозаицизма, ограниченного плацентой, который встречается в 1% исследований. При выявлении плацентарного мозаицизма рекомендуют проведение дополнительного кордоцентеза для уточнения диагноза.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

Перед проведением процедуры пациентку информируют о показаниях, технике выполнения, возможном риске хорионбиопсии, получают информированное согласие на её проведение.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Кровянистые выделения из половых путей

После проведения трансцервикальной хорионбиопсии встречаются у каждой третьей пациентки. В большинстве случаев кровянистые выделения прекращаются самостоятельно, не влияя на исход беременности. В 4% наблюдений после биопсии может формироваться ретрохориальная гематома, которая обычно рассасывается до 16й недели беременности. При трансабдоминальном доступе кровотечение из половых путей после операции встречается в единичных случаях.

Инфекционные осложнения

Риск развития хориоамнионита не отличается от популяционного и составляет около 0,3%.

Нарушение целостности плодных оболочек

Редкое осложнение (в 0,3% случаев), чаще встречается при трансцервикальной хорионбиопсии.

Повышение уровня aфетопротеина в сыворотке крови беременной

Носит транзиторный характер, возвращается к физиологическим значениям к 16–18й неделе, что позволяет осуществлять у беременных в эти сроки биохимический скрининг врождённых и наследственных заболеваний плода.

Развитие аллоиммунной цитопении у плода

После выполнения хорионбиопсии рекомендуют профилактическое внутримышечное введение антирезус Rh 0 (D) иммуноглобулина в течение 48–72 часов (в зависимости от используемого препарата) резусотрицательным несенсибилизированным беременным, имеющим резусположительного партнёра:
· если результат исследования будет получен позднее 48–72 часов после проведения процедуры;
· если по результатам хорионбиопсии определят резусположительный плод.

Прерывание беременности

В специализированных центрах частота самопроизвольных абортов, преждевременных родов после хорионбиопсии составляет около 2–3%, что соответствует общепопуляционному уровню.

ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА

Проводят сохраняющую терапию, интраоперационную антибиотикопрофилактику и/или терапию (по показаниям).

Существуют различные способы профилактики укусов клещей, но именно при беременности — самый надежный способ обезопасить и маму, и будущего ребенка.

Подготовка к беременности

В наши дни все больше пар подходят к вопросу пополнения в семействе достаточно взвешенно и обдуманно, учитывая при этом как свои физические, так и материальные возможности. Это правильно, но нельзя забывать, что на этапе планирования следует предусмотреть всевозможные трудности, с которыми может столкнуться будущая мама, ведь беременность — очень важное событие в каждой семье. Именно такая предусмотрительность поможет не только облегчить протекание беременности, сделает ее одним из самых чудесных и запоминающихся периодов в жизни каждой женщины, но и, что самое главное, приведет к рождению здорового и счастливого ребенка.

Так как вся работа по вынашиванию беременности ложится на женщину, необходимо знать, с чего начинать планирование и как правильно подготовить организм к зачатию. Для этого можно даже составить своеобразный план действий и следовать ему.

Первое, что необходимо сделать, посетить терапевта, гинеколога, стоматолога, генетика и сдать анализы. Если поход к гинекологу практически ни у кого вопросов не вызывает, то к терапевту идут не многие, а это очень важно. Все дело в том, что во время беременности обостряются хронические заболевания, и следует заблаговременно обсудить с врачом не только профилактику, но и возможное лечение в дальнейшем. Ведь женщинам в положении необходимо особое лечение. Гинеколог же, кроме осмотра, назначит анализ на инфекции, передающиеся половым путем, которые способны не только повлиять на здоровье плода, но и привести к самым плачевным последствиям. Стоматолог поможет не только избежать зубной боли, но и устранит очаги инфекции, которыми являются гнилые зубы. Роль генетика также трудно переоценить, особенно если в семье были случаи генетических заболеваний.

Следует наладить правильное питание и избавиться от вредных привычек.

Еще до того, как беременность наступит, нужно начинать пить витамины. Сегодня существует большой выбор витаминных комплексов для будущих мам.

Кроме всего вышеперечисленного, есть еще один очень важный момент, который хотелось бы отдельно выделить. Он поможет избежать инфекционных заболеваний, которые очень опасны для плода, особенно на ранних сроках беременности. Это — прививки. Только они смогут гарантировать вам безопасность от таких вирусных заболеваний как грипп, краснуха, гепатит В(1), В(2) и В(3).

Если же беременность будет протекать в весенне-летний период, то будет просто необходима. Не все задумываются о ней, больше переживая о краснухе, но такое заболевание как энцефалит знакомо многим, поэтому не стоит пренебрегать своим здоровьем и следует подготовить свой организм ко встрече с опасностью. Давайте остановимся на этом вопросе более подробно. Что же это такое и к чему может привести?

Вернуться к оглавлению

Характеристики клещевого энцефалита, пути заражения и особенности протекания болезни

Клещевой энцефалит — это вирусная инфекция, которая поражает головной и спинной мозг, а ее осложнения могут привести не только к параличу, но и к смерти больного. Она была впервые описана еще в 1935 году А. Пановым, а сам вирус выделили только в 1937. Переносчиками вируса являются иксодовые клещи, а заражение происходит при укусе.

Иксодовые клещи — это семейство клещей, насчитывающее более шести сотен видов и встречающееся в любой точке земного шара. На территории России можно насчитать не один десяток таких видов. Они довольно большого размера. Самки обычно бывают 3-4 мм в длину, а, насытившись, достигают 10 мм. Самцы же достигают 2,5 мм. Они состоят из хоботка, несущих ротовых частей, туловища и четырех пар ходильных конечностей. Наиболее опасными месяцами считаются май и июнь. В этот период их активность достигает пика.

Для того чтобы быть укушенным клещами, совершенно не нужно посещать лес. Дача также может стать местом, где без особого труда можно стать их жертвой. Кроме того, они могут быть принесены домашними животными. Опасность может подстерегать и при употреблении сырого молока, если коровы или козы были заражены.

Как же проявляется заболевание? После того, как клещ кусает человека, вирус молниеносно пробирается в кровь, а через 2-3 дня его можно обнаружить уже в мозге. Инкубационный период при укусе клеща составляет от 8 до 20 дней, а при употреблении сырого молока он длится от 4 до 7 дней. В среднем при клещевом энцефалите он длится от 7 и до 14 дней, но может колебаться от 1 и до 30. Существуют такие формы клещевого энцефалита, как лихорадочная, менингеальная, менингоэнцефалитическая и полиомиелитическая. Независимо от формы, заболевание начинается одинаково. Сначала резко повышается температура (38-40°С), сильно болит голова, болит и ломит все тело, появляется слабость и разбитость, рвота, судороги и даже потеря сознания, происходит покраснение лица и глаз. К последствиям этого заболевания можно отнести расстройство психики, проблемы зрения и слуха, а также нарушение работы опорно-двигательного аппарата.

После укуса клеща необходимо удалить и привезти в больницу, предварительно поместив в баночку. Там выяснят, является ли он зараженным. Если же удалить клеща самостоятельно не получается, то следует поехать в ближайшую больницу или медпункт, где его не только удалят, но и расскажут, как действовать дальше. После извлечения клеща потребуется наблюдение у врача в течение месяца.

Сразу после укуса желательно ввести противоклещевой иммуноглобулин. Есть различные противовирусные препараты, которые могут быть использованы в этой ситуации. Если же появились признаки болезни, то дальнейшее лечение будет проходить в условиях стационара.

А если такая неприятность произошла с беременной женщиной? Ведь лишние волнения в таком положении совсем ни к чему.

Разновидность иксодовых клещей представлена 15 видами, из которых особую опасность представляет два. Иксодовые клещи способны чувствовать теплокровное животное и человека с расстояния до 6 метров. Они становятся источниками инфекции при укусе заражённых животных. Вирус клещевого энцефалита не устойчив во внешней среде. От него можно избавиться при кипячении, нагревании и дезинфицирующих веществ. Неактивная форма вируса способна сохранять жизнеспособность в течение нескольких лет. Несколько месяцев вирус может существовать в молочных продуктах, которые получены от заражённых коров. Инкубационный период заболевания может длиться от суток до месяца.

Человек, как правило, не чувствует укуса. Это обусловлено наличием у клеща анальгезирующего вещества, которое расширяет сосуды и организует распад эритроцитов. Обезболивающий эффект сопровождается снижением свёртываемости крови.

Особо активен клещ весной и во второй половине лета.

Передача вируса может осуществляться несколькими способами:

• Трансмиссивным, когда заражение происходит при укусе клеща.
• Алиментарным, когда вирус попадает в организм через заражённое молоко и другие молочные продукты.
• Трансплацентарный, когда инфекция передаётся от матери к плоду.
• Заразиться можно при соприкосновении, когда раздавливаешь клеща. Поэтому осуществлять это самостоятельно не стоит.

Симптомы

Заболевание сопровождается несколькими фазами развития. Первый латентный этап показателен отсутствием симптомов, ведь вирус только собирается в крови. Вторая фаза начинается с проникновением вируса в кровь и нервную систему. В этот период присутствуют инфекционно - токсические симптомы. На третьем этапе возникает невральная фаза, которая отличается яркими признаками нарушения нервной системы. На четвёртой фазе вырабатывается иммунитет, вследствие чего происходит выздоровление.

Клещевой энцефалит имеет несколько форм проявления: острую и хроническую.

Симптомами острой формы заболевания являются:

• Высокая температура тела, лихорадка.
• Сильная головная боль.
• Головокружения.
• Ломота костей и боли в мышцах.
• Постоянное чувство тошноты и рвотные позывы.
• Общее недомогание, вялость, апатия.
• Расстройство сна.
• Частичная потеря чувствительности верхних и нижних конечностей.
• Повышенное давление в сосудах.
• Судорожный синдром.
• Кожные покровы приобретают красный окрас.
• Наблюдается конъюнктивит.

Диагностика клещевого энцефалита при беременности

Диагностировать клещевой энцефалит - задача врача - инфкциониста. Будущим мамам в этот период обязателен контроль акушера - гинеколога. Врач назначит необходимые исследования после выяснения анамнеза и сопутствующих совпадений (пребывания на природе).

Установление диагноза возможно на основании следующих анализов:

• Общий анализ крови.
• Исследование спинномозговой жидкости. Для энцефалита показательно увеличение лимфоцитов, белка, сахара.

Также существуют исследования, способные выявить вирус клещевого энцефалит в крови через определённое время после укуса. К ним относятся: полимеразная цепная реакция и иммуноферментный анализ.

Осложнения

Осложнения энцефалита возможны, если не осуществить пассивную профилактику. Заболеть при введении иммуноглобулина практически невозможно. Случается это всего в 5% случаев.

К различным осложнениям энцефалита относят: недержание мочи и кала, расстройства нервной системы, нарушение двигательной активности, расстройство слуха и зрения.

Лечение

Что можете сделать вы

Будущая мама должна осознать опасность и последствия энцефалита и максимально исключить риски заражения. Если беременная проживает в эндемичной зоне, то вакцинирование должно осуществляться заранее. При малейшем подозрении на укус, следует немедленно обратиться в травмопункт или хирургическое отделение любого стационара для выяснения ситуации. Самостоятельно лечить клещевой энцефалит нельзя. Это может спровоцировать прерывание беременности, привести к инвалидности или смертельному исходу.

Что может сделать врач

Лечение клещевого энцефалита во время беременности имеет благоприятные прогнозы. Если будущая мама обратиться своевременно, то введение иммуноглобулина спасёт жизнь и здоровье. Инъекция должна осуществиться не позднее четырёх суток после укуса. Ранее введение иммуноглобулин более эффективно.

Комплексное лечение направлено на устранение причины и симптомов, а также восстановление нарушенных функций и защитных сил организма.

Этиотропная (причинная) терапия включает: введение иммуноглобулина и применение противовирусных препаратов.

Патогенетическая терапия основана на использовании таких лекарственных средств:

• препаратов для снижения температуры и устранения болевых ощущений;
• ноотропных препаратов - сильнодействующих медикаментов, которые стимулируют работу мозга;
• препаратов, уменьшающих проницаемость сосудов, нормализующих метаболические процессы в сосудистой стенке и улучшающих микроциркуляцию;
• препаратов, оказывающих угнетающее действие на процесс свёртываемости крови.

Назначение делает врач, сопоставляя возможные риски и последствия.

Беременным женщинам может потребоваться вспомогательная подача кислорода.

Профилактика

Самой эффективной профилактической мерой является вакцинация. Специфическая профилактика разрешена новорожденным, женщинам в период вынашивания и кормления грудью, детям любого возраста. Вакцины обладают минимальными противопоказаниями.

Использование иммуноглобулина после укуса называется пассивной профилактикой. Она должна осуществиться не позднее четырёх дней с момента происшествия.

Меры неспецифической профилактики заключаются в соблюдении определённых правил безопасности. Будущим мамам стоит позаботиться об использовании репеллентных средств защиты и специальной одежде для посещения природы. После прогулки важно провести осмотр не только тела, но и одежды. Употребление молока и молочных продуктов должно сопровождаться обязательным кипячением.